Меню Закрыть

Боль в бедре и ягодице

болит бедро сбоку в области сустава

Содержание скрыть

Боль в бедре и ягодице

У детей

  • У детей наблюдаются такие тяжелые заболевания, как врожденный вывих бедра, остеохондропатия головки бедренной кости, эпифизеолиз головки бедренной кости, туберкулезный и другие инфекционные артриты. Все они требуют раннего выявления и лечения.
  • Эпифизеолиз головки бедренной кости обычно наблюдается у детей 10-15 лет, страдающих ожирением. Характерны жалобы на боль в колене и легкая хромота.
  • Врожденный вывих бедра исключают у всех новорожденных. Своевременно начатое лечение позволяет полностью предотвратить тяжелые последствия этого заболевания.
  • Самая частая причина хромоты – заболевания тазобедренного сустава.
  • Наиболее частая причина боли в ягодицах у взрослых – заболевания позвоночника.
  • При заболеваниях тазобедренного сустава часто наблюдается боль в колене, в то время как при заболеваниях коленного сустава боль в бедре наблюдается крайне редко.
  • У многорожавших женщин при жалобах на двустороннюю боль в ягодицах исключают остеоартроз крестцово-подвздошных суставов.

Диагностика

Самая вероятная причина

  • Повреждения мышц
  • Отраженная боль при заболеваниях позвоночника
  • Остеоартроз тазобедренного сустава

Наиболее опасные заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания

  • стенозы артерий
  • Злокачественные новообразования
  • метастазы

        Инфекции

  • инфекционный артрит
  • остеомиелит
  • туберкулез
  • тазовый абсцесс
  • воспалительные заболевания женских половых органов

У детей

  • врожденный вывих бедра
  • остеохондропатия головки бедренной кости
  • эпифизеолиз головки бедренной кости
  • преходящий артрит тазобедренного сустава
  • ювенильный ревматоидный артрит

Источники неверного диагноза

  Ревматическая полимиалгия
  Переломы

  • усталостные переломы шейки бедренной кости
  • медиальные переломы шейки бедренной кости
  • переломы крестца

  Остеоартроз крестцово-подвздошных суставов
  Паховые и бедренные грыжи
  Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы
  Вертельный бурсит
  Псевдоперемежающаяся хромота
  Отморожения
  Редкие причины

  • болезнь Педжета
  • туннельные нейропатии

        Патологии

  • седалищного нерва (синдром заднего кармана)
  • запирательного нерва
  • латерального кожного нерва бедра

Семь главных притворщиков

  • Депрессия
  • Сахарный диабет
  • Побочное действие лекарственных средств и интоксикация
  • Анемия
  • Болезни щитовидной железы
  • Болезни позвоночника
  • Инфекция мочевых путей

Психические нарушения и симуляция

Больные артритом очень боятся стать инвалидами.
Боль может быть психогенной

Самая вероятная причина

Наиболее частые причины боли в бедре и ягодице – остеохондроз и остеоартроз поясничного и крестцового отделов позвоночника и несколько реже заболевания крестцово-подвздошных суставов.
Боль при этих заболеваниях почти всегда иррадиирует по наружной поверхности ягодицы и задней поверхности бедра.

Hередко ошибочно диагностируют люмбаго, фибромиалгию и ревматизм.
Боль в бедре и ягодице может быть также вызвана повреждением мышц и связок в области тазобедренного сустава.
Часто встречается остеоартроз тазобедренного сустава; обычно он начинается после 50 лет, более раннему началу остеоартроза способствуют травмы и артриты.

Наиболее опасные заболевания

Боль в бедре и ягодице может наблюдаться при сердечно-сосудистых заболеваниях, новообразованиях и тяжелых инфекциях.

Стенозы и окклюзия аорты и подвздошных артерий

Наблюдаются боль и хромота: их нередко трактуют как признак поражения тазобедренного сустава. Характерный симптом стеноза артерий – шум над артериями, особенно после нагрузки.

Злокачественные новообразования

Первичные опухоли бедренной кости и костей таза встречаются редко: обычно это лимфосаркома и очаги при миеломной болезни.
Гораздо чаще наблюдаются метастазы в кости (при раке предстательной железы и раке молочной железы).
Среди других костей таза чаще всего поражается подвздошная кость.

Инфекции

Остеомиелит обычно поражает проксимальный метафиз бедренной кости.
Остеомиелит в первую очередь исключают у детей при интенсивной боли, выраженной хромоте и лихорадке.
Туберкулез также чаще встречается у детей (обычно до 10 лет), чем у взрослых. Его проявления могут напоминать остеохондропатию головки бедренной кости.
Самая частая причина хромоты и боли в бедре у детей – преходящий артрит тазобедренного сустава, который, возможно, имеет вирусную природу.
Боль в бедре и хромота наблюдаются при тазовом абсцессе (например, при осложненном аппендиците), воспалительных заболеваниях женских половых органов, особенно пиосальпинксе, а также абсцессах седалищно-прямокишечной ямки. Боль при этих заболеваниях, по-видимому, вызвана раздражением запирательного нерва.
Для забрюшинной гематомы характерны отраженная боль в бедре и симптомы поражения бедренного нерва.

Наиболее опасные заболевания у детей:

  • дисплазия тазобедренного сустава, ее наиболее тяжелая форма – врожденный вывих бедра,
  • остеохондропатия головки бедренной кости,
  • эпифизеолиз головки бедренной кости,
  • усталостные переломы шейки бедренной кости.

Артрит тазобедренного сустава наблюдается при следующих заболеваниях:

  • ревматоидный артрит,
  • ювенильный ревматоидный артрит,
  • ревматизм (мигрирующий полиартрит),
  • спондилоартропатии.

 

Источники неверного диагноза

При дифференциальной диагностике боли в бедре и ягодице ошибки возникают часто. Особенно это касается заболеваний тазобедренного сустава у детей и медиальных переломов шейки бедренной кости.
Часто остаются нераспознанными сакроилеит и остеоартроз крестцово-подвздошных суставов, тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит.
Ревматическая полимиалгия наблюдается у пожилых, чаще проявляется болью в надплечье, несколько реже в бедре.
При верховой езде в холодную погоду нередко возникают отморожения верхней трети бедра, основным проявлением которых является боль.
Особого внимания требуют туннельные нейропатии.
При невралгии латерального кожного нерва бедра (парестетической мералгии) боль и парестезии возникают по наружной поверхности бедра.
Особенно интересен недавно описанный синдром заднего кармана – сдавление седалищного нерва набитым кредитными карточками бумажником в заднем кармане брюк.

Этот синдром следует заподозрить при жалобах на боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли в пояснице; обычно он наблюдается у людей, длительное время сидящих в автомобиле, например у таксистов.
При болезни Педжета обычно поражаются проксимальные отделы бедренной кости и кости таза.

Причины ошибок

 

  • Невнимательное обследование новорожденных и отсутствие наблюдения при врожденном вывихе бедра.
  • Нераспознавание отраженной боли при заболеваниях тазобедренного сустава.
  • Неправильная схема обследования при подозрении на эпифизеолиз головки бедренной кости или усталостный перелом шейки бедренной кости у подростков: если при рентгенографии зона повреждения видна нечетко, то нужно выполнить сцинтиграфию костей с 99mTc. Усталостные переломы нередко осложняются ишемическим некрозом головки бедренной кости.

Семь главных притворщиков

Одна из самых частых причин боли в бедре и ягодице – остеохондроз.
Кожа ягодиц иннервируется корешками L1-L3, S2-S4. Боль при ущемлении корешка L3 распространяется с латеральной поверхности ягодицы на переднюю и медиальную поверхность бедра и вниз на медиальную поверхность колена.
Такая же локализация боли характерна для артрита тазобедренного сустава. Достаточно часто наблюдается ущемление корешка L1. Боль при этом иррадиирует в верхненаружный квадрант ягодицы (рис. 2) и в пах. При остеоартрозе позвоночника и крестцово-подвздошных суставов наблюдается отраженная боль в ягодице.

 

Психические нарушения и симуляция

Считается, что бедро наряду с поясницей и надплечьем относится к зонам психологической фиксации.
Боль в бедре может быть результатом эмоциональных перегрузок или желания извлечь материальную выгоду из своей болезни.
Такие больные обычно входят в кабинет врача, сильно хромая и опираясь на толстую палку.
При обследовании отмечается ограничение активного сгибания бедра до 90° при сохраненной ротации (при артрите тазобедренного сустава прежде всего нарушается внутренняя ротация).
Обязательно исследуют пассивные движения в суставе – они тоже обычно сохранены в полном объеме.

Другого рода психологические трудности наблюдаются у больных остеоартрозом и артритами.
Они боятся стать калеками и оказаться прикованными к инвалидной коляске.
Чтобы на протяжении долгого времени лечить таких больных, требуется большое внимание и терпение.

Обследование

Анамнез
Боль при заболеваниях тазобедренного сустава обычно ноющая, усиливается при движениях, локализуется в паховой области и по переднемедиальной поверхности верхней части бедра, иногда в области колена. Часто наблюдается хромота.
В диагностике поражения крестцово-подвздошных суставов может помочь акушерский анамнез.
Ключевые вопросы
  Когда появилась боль?
  Опишите боль.
  Покажите место наибольшей болезненности.
  Появляется ли боль при ходьбе?
  Исчезает ли она во время отдыха?
  Ощущаете ли вы скованность по утрам?
  Не беспокоит ли вас боль в пояснице?
  Не отмечаете ли вы затруднения при движениях?
  Вы хромаете?
  Hе беспокоит ли вас боль и скованность в плечах?
  Не было ли у вас травм, например падений?
  Не худели ли вы за последнее время?
Физикальное исследование
Исследование суставов проводят в такой последовательности: осмотр, пальпация, оценка активных и пассивных движений, измерения, физикальные пробы, осмотр прилегающих областей, рентгенография.
Осмотр
Больной раздевается до нижнего белья.
Просят точно указать место наибольшей болезненности, сделать несколько шагов.
Если больной хромает, нога приведена и несколько ротирована наружу, то скорее всего он страдает остеоартрозом тазобедренного сустава.

Прочитайте так же:  Тянущая боль в ноге от бедра

При осмотре после травмы (например, падения или автомобильной аварии) прежде всего обращают внимание на положение ноги.
Если она укорочена и ротирована наружу (рис. 4а), то вероятнее всего это медальный перелом шейки бедренной кости; если нога ротирована внутрь – то задний вывих бедра (рис. 4б). При переднем вывихе бедра нога ротирована наружу.

Затем больной ложится на спину так, чтобы верхние передние подвздошные ости располагались на одном уровне. Оценивают длину и положение ног.
Пальпация
Пальпируют переднюю поверхность тазобедренного сустава (на 1-2 пальца ниже середины паховой связки) и область большого вертела бедренной кости.
Болезненность в области большого вертела наблюдается при вертельном бурсите и тендините сухожилия средней ягодичной мышцы.
Оценка активных и пассивных движений
Пассивные и активные движения оценивают с обеих сторон.
Объем пассивных движений в норме (положение больного на спине):

  • сгибание (при согнутой голени) – 140°,
  • наружная ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) – 45-50°,
  • внутренняя ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) – 45°,
  • отведение (врач удерживает таз) – 45°,
  • приведение – 25° (когда приводимая нога перекрещивает другую, должен быть виден надколенник последней).

У детей прежде всего оценивают объем ротации, отведения и приведения при согнутых бедре и голени.
Эти исследования позволяют выявить ранние проявления остеохондропатии и эпифизеолиза головки бедренной кости.

Объем пассивных движений в норме (положение больного на животе):

  • разгибание (врач рукой удерживает таз) – 25°.

При остеоартрозе тазобедренного сустава в первую очередь страдают внутренняя ротация, разгибание и отведение.
Измерения
Длину нижней конечности измеряют от верхней передней подвздошной ости до верхушки медиальной лодыжки.
Неодинаковая длина ног обычно наблюдается при заболеваниях тазобедренного сустава, при этом поражение локализуется на стороне укорочения.
Неодинаковая длина при измерении от пупка до верхушки медиальной лодыжки в отсутствие изменения длины нижней конечности свидетельствует о патологии таза.
При пальпации оценивают положение большого вертела бедренной кости относительно верхней передней подвздошной ости. Это позволяет уточнить, связано ли укорочение ноги с заболеванием тазобедренного сустава.

Физикальные пробы

  • Проба Тренделенбурга – оценка состояния мышц, отводящих бедро, – малой и средней ягодичной.
  • Проба Томаса – для выявления сгибательных контрактур.

Осмотр прилегающих областей

Исследуют поясничный и крестцовый отделы позвоночника, крестцово-подвздошные и коленные суставы, паховые области.
Исключают грыжи, а у женщин – воспалительные заболевания половых органов.

Лабораторные и инструментальные исследования

  • Исследование крови на ревматоидный фактор.
  • Определение СОЭ.
  • Рентгенологическое исследование:

 в прямой и боковой проекции,
 у детей – в положении лягушки,
 КТ.

  • Сцинтиграфия костей.
  • УЗИ тазобедренного сустава.
  • Пункция тазобедренного сустава.

УЗИ информативно при выпоте в полость тазобедренного сустава, полезно в диагностике инфекционного артрита, позволяет определить локализацию очага расплавления кости при остеомиелите, оценить положение головки бедренной кости у новорожденных.

Боль в бедре и ягодице у пожилых

У пожилых боль в бедре и ягодице обычно вызвана следующими заболеваниями:

  • остеоартроз тазобедренного сустава,
  • стенозы и окклюзия аорты и подвздошных артерий – перемежающаяся хромота,
  • остеохондроз позвоночника – корешковая или отраженная боль и псевдоперемежающаяся хромота,
  • ревматическая полимиалгия,
  • вертельный бурсит,
  • перелом шейки бедренной кости,
  • метастазы опухолей.

Переломы шейки бедренной кости

При медиальных вколоченных переломах шейки бедренной кости больной может ходить, деформация ног нередко отсутствует.
Наиболее постоянный признак вколоченного перелома – боль в бедре и паху, поэтому пожилым при жалобах на боль в бедре всегда проводят рентгенографию. При “расколачивании” перелома пострадавший неожиданно падает, боли обычно нет.
Медиальные переломы шейки бедренной кости со смещением в 40% случаев осложняются ишемическим некрозом головки бедренной кости; риск ишемического некроза увеличивается с возрастом, поэтому больным старше 70 лет при медиальных переломах показано эндопротезирование головки бедренной кости.
Если при подозрении на перелом данные рентгенографии сомнительны, то выполняют КТ или сцинтиграфию костей.

Остеоартроз тазобедренного сустава

Остеоартроз – наиболее частое заболевание тазобедренного сустава.
Выделяют первичный и вторичный остеоартроз.
Первичный остеоартроз обусловлен дегенерацией суставного хряща, вторичный развивается после травм, артритов, врожденного вывиха бедра, эпифизеолиза головки бедренной кости и т. д. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Первичный остеоартроз начинается обычно после 50 лет, поражение двустороннее, хотя заболевание начинается обычно с одной стороны.
Клиническая картина

  • Постепенное начало.
  • Вначале боль возникает после нагрузки и стихает в покое, затем она становится постоянной, беспокоит ночью.
  • Кратковременная скованность по утрам.
  • Деформации тазобедренных суставов.

Основными проявлениями могут быть скованность, деформации суставов и хромота, а боль бывает и незначительной.

  • Физикальное исследование:
    – нарушения походки,
    – атрофия ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра,
    – в покое бедро находится в положении сгибания и ротации наружу (сначала),
    – ограничение движений происходит в следующей последовательности: нарушается внутренняя ротация, разгибание, отведение, приведение, сгибание, наружная ротация.

      Лечение

  • Больному подробно рассказывают о его заболевании.
  • При избыточном весе рекомендуют похудеть.
  • В остром периоде назначают строгий постельный режим, анальгетики и НПВП.
  • Рекомендуют пользоваться тростью.
  • Показана лечебная физкультура (изометрические нагрузки), водолечение.

Хирургическое лечение

При сильной боли, выраженном нарушении функции суставов и неэффективности консервативного лечения показана операция.
У пожилых метод выбора – протезирование тазобедренного сустава.
У молодых обычно выполняют остеотомию, однако появление современных методов протезирования позволяет шире применять его даже у больных 20-30 лет.

Заболевания крестцово-подвздошных суставов

Боль при заболеваниях крестцово-подвздошных суставов обычно тупая, ноющая, локализуется в ягодичной области, может иррадиировать в пах или по задней поверхности бедра, бывает одно- или двусторонней, может напоминать проявления заболеваний поясничного и крестцового отделов позвоночника и тазобедренного сустава.
В тяжелых случаях возникает интенсивная ноющая боль в верхней части бедра.
Парестезии и гипестезия обычно отсутствуют.
Ниже перечислены основные заболевания крестцово-подвздошных суставов:

  • спондилоартропатии,
  • инфекционный артрит, например туберкулезный, стафилококковый (редко),
  • склерозирующий остеит подвздошной кости,
  • первичный и вторичный остеоартроз.

Исследование крестцово-подвздошных суставов

Для исследования крестцово-подвздошных суставов применяют следующие физикальные пробы:

  • Прямое давление
    – больной лежит на животе, врач рукой резко нажимает на верхнюю и нижнюю части крестца.
  • Разведение крыльев подвздошной кости
    – больной лежит на спине, врач пытается развести в стороны крылья подвздошных костей, взявшись за ости, при этом сдавливаются крестцово-подвздошные суставы.
  • Сдавление крыльев подвздошной кости
    – врач кладет руки на подвздошные гребни, большие пальцы находятся на верхних передних подвздошных остях, и пытается сблизить гребни, крестцово-подвздошные суставы при этом растягиваются.
  • Проба Патрика (проба FABERE – образовано от flexio – сгибание, abductio – отведение, externa rotatio – наружная ротация, extensio – разгибание).
    Положительная проба характерна для заболеваний как крестцово-подвздошных, так и тазобедренных суставов.
    Больной лежит на спине.
    Стопа пораженной ноги уложена на колено другой (при этом бедро согнуто, ротировано наружу и отведено).
    Врач одновременно нажимает на колено согнутой ноги и на верхнюю переднюю подвздошную ость c противоположной стороны (рис. 5).
Прочитайте так же:  Боль в бедре

Проба положительная, если появляется боль в пояснице или ягодицах.

  • Асимметрия движений крестца.
    Врач сидит.
    Больной стоит к нему спиной.
    Врач кладет руки на подвздошные гребни, при этом большие пальцы находятся на верхних задних остях.
    Больного просят медленно наклониться и достать руками до пола.
    Если одна подвздошная ость поднимается выше, то на этой стороне имеется тугоподвижность крестцово-подвздошного сустава.

Нарушения подвижности крестцово-подвздошных суставов

Нарушения подвижности крестцово-подвздошных суставов встречаются достаточно часто.
Различают тугоподвижность и нестабильность крестцово-подвздошных суставов.

Тугоподвижность крестцово-подвздошных суставов наблюдается у молодых людей после травмы, у женщин – после родов, особенно повторных или осложненных, при укорочении ноги.
Боль возникает при вращении туловища, например при игре в теннис или во время танцев.
Эффективна мануальная терапия.

Нестабильность крестцово-подвздошных суставов возникает вторично при нестабильности лобкового симфиза, наблюдается после тяжелой травмы таза (например, после автомобильной аварии или падения с лошади, когда не удается высвободить ногу из стремени), у женщин – после родов.
Характерна интенсивная боль в пояснице, ягодицах и верхней части бедра.         Лечение заключается в создании относительного покоя, назначении анальгетиков и ношении специального бандажа.
Мануальную терапию не проводят.

Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит

Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит встречаются достаточно часто.
Страдают пожилые люди.
Характерна боль по латеральной поверхности бедра, возникающая при ходьбе, игре в теннис.
Подобно тендиниту сухожилия надостной мышцы и подакромиальному бурситу тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит возникают в результате дегенеративных изменений и постоянной травматизации.
Дифференцировать тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит трудно, по-видимому, эти заболевания нередко сопутствуют друг другу.
Боль при вертельном бурсите обычно появляется ночью, а при тендините – во время длительной ходьбы или работы в саду.

Лечение
Лечение одинаковое для обоих заболеваний.
Эффективны инъекции местных анестетиков и кортикостероидов.
Инъекцию проводят следующим образом:

  • Определяют точки наибольшей болезненности над областью большого вертела бедренной кости.
    При тендините эта точка находится тотчас над верхушкой большого вертела.

B найденную точку вводят смесь, состоящую из 1 мл раствора кортикостероида длительного действия и 5-7 мл раствора местного анестетика.
В последующем больным рекомендуют спать с небольшой подушкой под ягодицей на стороне поражения и выполнять упражнения на растяжение ягодичных мышц (например, приведение колен к груди).
Иногда с интервалом 6-12 месяцев проводят еще 1-2 повторные инъекции.
Необходимость в хирургическом лечении возникает редко.
Щелчки в тазобедренном суставе

Некоторые обращаются к врачу с жалобами на щелчки в тазобедренном суставе, боли при этом нет.
Щелчки могут быть обусловлены следующими причинами:

    • трение подвздошно-большеберцового тракта о большой вертел бедренной кости,
    • трение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы о подвздошно-лобковое возвышение,
    • трение большой ягодичной мышцы о большой вертел бедренной кости,
    • нестабильность тазобедренного сустава.

Лечение

    • успокоить больного,
    • рекомендовать упражнения для растяжения подвздошно-большеберцового тракта:

– положение лежа на здоровом боку,
колено на стороне поражения разогнуто,
в области голеностопного сустава укреплен груз (рис. 7),

Источник: https://www.best-manual.com/practicum-47.html

Болевой синдром в области бедра и ягодицы является проявлением широкого спектра ревматических, неврологических, травматологических, сосудистых и инфекционных заболеваний, что обусловливает трудности дифференциального диагностического поиска у врача общей практики.

Основной перечень заболеваний, приводящих к появлению боли в бедре и ягодице, представлен в табл. 1.

Дифференциально-диагностическая характеристика заболеваний, ассоциированных с болевым синдромом в бедре и ягодице

Наиболее частыми причинами боли в бедре и ягодице являются различные варианты спондилеза (остеоартроз) поясничного и крестцового отделов позвоночника (в том числе в сочетании с неврологическими нарушениями), поражение илеосакральных сочленений, а также остеоартроз тазобедренных суставов и пе- риартикулярная патология.

При дегенеративных заболеваниях позвоночника с ущемлением первого крестцового корешка (SI) боль распространяется по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до IV—V пальцев с онемением в этой зоне. При вовлечении поясничного корешка L V боль и парестезии локализуются по наружнолатеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Симптомы поражения корешка LIV включают боли по передневнутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени. При ущемлении корешка LIII боль распространяется с латеральной поверхности ягодицы на переднюю и медиальную поверхность бедра и медиальную поверхность коленного сустава. Сравнительно часто наблюдается ущемление корешка LI. Боль при этом иррадиирует в верхненаружный квадрант ягодицы и пах [1].

Большую роль в формировании болевых синдромов в области бедра и ягодицы играют дисфункция и остеоартроз илеосакральных сочленений, сопровождающиеся иррадиацией боли в паховую область. Интенсивность боли максимально выражена в первой половине дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы.

В происхождении болевого синдрома в ягодичной области особое место занимают воспалительные спон- дилопатии, имеющие следующие диагностические особенности: молодой возраст пациентов (до 40 лет), наличие боли в спине свыше 3 мес, постепенное начало болевых ощущений, утренняя скованность, усиление болевых ощущений после сна и отдыха и уменьшение после физических упражнений. Боли в спине считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков [2]. Характерный клинический признак воспалительных спондилопатий — сакроилеит. Болевой синдром при сакроилеите чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т. е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные отделы бедер. Воспалительный характер болей подтверждается выраженным эффектом нестероидных противовоспалительных средств.

Таблица 1.

bolevoy-sindrom-v-oblasti-bedra-i-yagodits-vzglyad-internista1 Заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом в области бедра и ягодицы

Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) — наиболее частая и тяжелая форма остеоартроза, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины). Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. При обследовании пациента отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение — небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки — вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка». Для постановки диагноза коксартроз согласно критериям Американской

коллегии ревматологов (АКР) необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех: скорость оседания эритроцитов < 20 мм/ч; остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины; сужение суставной щели [3].

Таблица 2.

bolevoy-sindrom-v-oblasti-bedra-i-yagodits-vzglyad-internista2 Периартикулярная патология области бедра и ягодицы

Периартикулярная патология играет немаловажную роль в происхождении болевого синдрома в области бедра и ягодицы (табл. 2) [2, 4—8].

Наиболее частой причиной боли являются бурситы в области больших вертелов, для которых характерны следующие признаки:

  • глубокие, иногда жгучие боли преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15 % больных;
  • боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;
  •  при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;
  • ощущается сопротивление при отведении бедра в положении больного лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.

Миофасциальный синдром грушевидной и ягодичной мышц наиболее часто сопровождают дегенеративные заболевания позвоночника и сакроилеит (табл. 3) [1].

Сложная диагностическая ситуация возникает в следующих случаях:

  • наличие выраженного болевого синдрома в бедре при крайнем отведении и внутренней ротации, что позволяет заподозрить артрит или остеонекроз (в том числе при стойких ночных болях в области тазобедренного сустава);
  • ограничение движений в тазобедренном суставе в прямой проекции (у больных сахарным диабетом необходимо исключить адгезивный капсулит);
Прочитайте так же:  Тянущая боль в ноге от бедра

присутствие таких признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью — требует дополнительного обследования для исключения опухоли, скрыто протекающих инфекционных процессов.

Асептический некроз головки бедренной кости характеризуется появлением стойкого болевого синдрома в области тазобедренного сустава в ночное время и предутренние часы.

Среди первичных опухолей бедренной кости и костей таза наиболее часто встречаются остеосаркома и миеломная болезнь. Гораздо чаще наблюдаются метастазы в кости (при раке предстательной и молочной желез). Среди костей таза чаще всего поражается подвздошная кость [6].

Таблица 3.

Основные признаки миофасциального синдрома грушевидной и ягодичной мышц
Вид патологии    Характеристика
Синдром грушевидной мышциНоющие, тянущие, мозжащие боли в ягодичной области, области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности больной ноги. Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на корточках, при попытке приведения бедра. Уменьшение болей происходит в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы
Синдром ягодичных мышцУпорные боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиление боли при длительном сидении, переохлаждении. Выявление при пальпации значительного мышечного напряжения

При остеомиелите в процесс вовлекается проксимальный метафиз бедренной кости. Остеомиелит в первую очередь необходимо исключать у детей при интенсивной боли в бедре, выраженной хромоте и лихорадке [6].

Туберкулезный коксит встречается в основном в детском и пожилом возрасте, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. В качестве предрасполагающих факторов выступают хронические заболевания, сахарный диабет, заболевания крови, алкоголизм, наркомания, длительное лечение глюкокортикостероидами, иммунодефицит, травма и др. В 60—70 % случаев первичный очаг располагается в головке бедренной кости в месте прикрепления круглой связки, реже поражается вертлужная впадина в области дна. Под воздействием тяги мышц головка поджимается к вертлужной впадине и вдавливается в нее. Развивается патологический вывих с порочным положением бедренной кости.

Ранним и постоянным симптомом является боль в паху, иррадиирующая в бедро. В последующем присоединяется хромота. Физикальное обследование по

зволяет объективизировать гипотрофию ягодичных мышц и бедра, нарушение функции сустава: в положении лежа на спине, отмечается сгибательная контрактура и тенденция к отведению бедра. Изредка при формировании «холодных» абсцессов можно выявить припухлость по передненаружной поверхности бедра.

При рентгенографии выявляются очаги деструкции в вертлужной впадине, головке и шейке бедра, в центре которых могут быть секвестры, напоминающие кусочки тающего сахара. При туберкулезе в процесс могут вовлекаться также илеосакральные сочленения (одностороннее поражение) [7, 8].

Сакроилеит, вызванный бруцеллезной инфекцией, наблюдается в 40 % случаев, чаще встречается у мужчин, носит односторонний характер, сопровождается болью в ягодице. Бруцеллез сопровождается фебрильной лихорадкой в дебюте заболевания, периферической лимфа- денопатией, гепато- и спленомегалией. Отмечается характерное несоответствие между выраженной температурной реакцией и удовлетворительным состоянием больного. В периферической крови — лейкопения (гранулоцитопения) с относительным лимфоцитозом (> 40 %). Через 10—14 дней от начала заболевания положительными становятся серологические реакции (Райта и Хеддельсона в диагностическом титре 1:200), подкожная проба Бюрне с бруцеллином (зона гиперемии — не менее 3 х 2,5 см через 24—48 ч) [7].

Боль в бедре и хромота наблюдаются при тазовом абсцессе (например, при осложненном аппендиците), воспалительных заболеваниях женских половых органов, особенно пиосальпинксе, а также при абсцессах седалищно-прямокишечной ямки. Боль при этих заболеваниях, по-видимому, вызвана раздражением запирательного нерва [6].

Для забрюшинной гематомы характерны отраженная боль в бедре и симптомы поражения бедренного нерва [6].

Болезнь Педжета

Характеризуется первоначальным развитием в костях черепа, таза, позвоночника и нижних конечностей резорбции, сменяющейся избыточным костеобразованием. Болевой синдром усиливается по ночам, боль в костях и местная гипертермия над ними связаны с интенсивной васкуляризацией пораженной костной ткани. Заболевание сопровождается деформациями пораженных костей, вторичными артрозами смежных с ними суставов, патологическими переломами. В постановке диагноза значимую роль имеют повышение в крови костной щелочной фосфатазы, экскреция дезоксипиридинолина и пиридиноли- на, суточная экскреция 4-гидроксипролина с мочой [2].

У больных сахарным диабетом с неконтролируемой гипергликемией может развиться диабетическая амиотрофия, характеризующаяся остро развивающейся одно- или двусторонней болью в мышцах бедер с последующей их атрофией. В данной ситуации необходимо проводить дифференциальный диагноз с ревматической полимиалгией, для которой развитие ами- отрофии не характерно [2].

При невралгии латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия, болезнь Рота) боль и парестезии возникают по наружной поверхности бедра и носят приступообразный характер. Парестезии усиливаются при стоянии, длительной ходьбе. В горизонтальном положении симптомы отсутствуют. Заболевание обусловлено сдавлением нерва над передней верхней подвздошной остью или под паховой связкой. Причинами парестетической мералгии являются сосудистые заболевания, нарушающие питание нерва (атеросклероз, эн- дартериит), варикозное расширение вен малого таза или нижних конечностей, сдавление нерва при избыточной массе тела [1, 6].

Одна из разновидностей туннельных нейропатий — синдром «заднего кармана» — сдавление седалищного нерва бумажником в заднем кармане брюк. Этот синдром следует заподозрить при жалобах на боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли в пояснице. Обычно он развивается у людей, длительно сидящих в автомобиле, например у таксистов [6].

При сосудистой перемежающейся хромоте (на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей) боли исчезают при прекращении ходьбы без изменения позы. Характерны преимущественная локализация болей в икроножных мышцах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической симптоматики, трофические расстройства. Значимый симптом стеноза артерий — шум над артериями, особенно после нагрузки.

Нейрогенная перемежающаяся хромота (на фоне поясничного стеноза) проявляется выраженными болями, парестезиями и слабостью в ногах при ходьбе.

Важное диагностическое значение имеют ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания, уменьшение болей при прекращении ходьбы в сочетании с резким наклоном вперед, ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 м [1, 6].

Принципы терапии болевого синдрома

С учетом широкого спектра заболеваний (преимущественно ревматических), проявляющихся болевым синдромом в бедре и ягодице, основу лечебных мероприятий составляет адекватная анальгетическая и противовоспалительная терапия. «Золотым стандартом» лечения является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, НПВП с выраженным анальгезирующим действием могут применяться при инфекционном, неопластическом и травматическом болевом синдроме.

Одним из современных НПВП является Кеторол — производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ). Основная клиническая ценность Кеторола связана с его мощным анальгези- рующим действием, по степени которого он превосходит другие НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80—100 %). Продолжительность действия препарата 6—10 ч. Выпускается в 2 формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парентерального введения в ампулах — 30 мг. При парентеральном введении продолжительность курса должна составлять не более 5 дней. При необходимости дальнейшее лечение можно продолжить Кеторолом в таблетирован- ной форме (30 мг), суточная доза составляет 60—90 мг.

Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 предпочтительно при наличии гастропатии и предполагаемого длительного курса терапии с применением НПВП. Препарат Найз — 100 мг, назначаемый 2 раза в сутки, имеет оптимальный профиль эффективности и безопасности. Важный вспомогательный компонент лечения болевого синдрома — локальная терапия. Наиболее удачной формой для использования является Найз-гель.

Необходимо помнить о том, что при болевом синдроме в бедре и ягодичной области врач должен стремиться к нозологической идентификации, для того чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода составить индивидуальную программу обследования и лечения пациента.

Источник: https://ru.ops-hub.org/articles/medicina/bolevoy-sindrom-v-oblasti-bedra-i-yagodicy-vzglyad-internista