Меню Закрыть

Боль внизу спины

Боли в спине отдает в ногу - Причины и лечение

Боль внизу спины

Люмбоишиалгия – заболевание кодируемое международной классификацией болезней (МКБ10) как М54.5 и дорсопатия, боль в нижней части спины кодируемая МКБ10 как М54.4 – болезнь или состояние со многими масками, именами, но одним “лицом”. Это состояние включено в МКБ10 не как нозологический диагноз, а как частое, высоко распространенное состояние, нозологическую причину которого установить сложно.

В российской терминологии принято обозначение синдромологического диагноза в латинских терминах не дающих представления пациенту о причинах формирования болевого синдрома. Таким образом, термин “люмбалгия” или “люмбоишиалгия” является всего лишь переводом вербализированной жалобы пациента на латинский язык. В англоязычных странах в подобных ситуациях применяется термин “low back pain”, “back pain” итд. Осознание терминологических сложностей необходимо как минимум для возможности объяснения пациенту основных постулатов необходимых для понимания, как врачом, так и пациентом:

  • боль в нижней части спины является не болезнью, а синдромом;
  • боль в нижней части спины встречается при большом количестве заболеваний, вероятность установления точного нозологического диагноза при первичном обращении пациента не превышает 10-15%;
  • одной из основных диагностических задач врача осуществляющего прием пациента с болью в нижней части спины является исключение серьезной патологии, требующей незамедлительного диагностического поиска.

В клинической практике часто встречаются некорректные диагнозы, не отражающие специфики болевого синдрома, а также вызывающие “ятрогении” – развитие у пациентов ожидания инвалидизации, обездвиженности, ограничения социальной жизни, ограничения физических нагрузок, как вследствие “ятрогенного страха”, так и вследствие прямых предписаний врачей самих активно подающихся “болевой панике”. Не редко встречается выставление диагнозов отражающих не индивидуальные особенности пациента, а рентгенологические термины такие как “остеохондроз”, “грыжа диска” и не учитывающие реальных нозологических причин проявляющихся болью в нижней части спины.

В настоящее время активно применяется подход, выделяющий специфические, неспецифические болевые синдромы в нижней части спины, и радикулярную боль. По разным данным от 75 до 85% пациентов с хроническими, интенсивными, приводящими к дезадаптации и нетрудоспособности болевыми синдромами в нижней части спины, страдают неспецифическими болевыми синдромами.

Важную роль в первичной диагностике болевого синдрома является выделение “красных флажков” (“red flags”) – клинических признаков возможных серьезных заболеваний, которые необходимо целенаправленно выявлять при расспросе и осмотре пациента.

  • Данные анамнеза:
    • Злокачественные опухоли в анамнезе
    • Немотивированная потеря веса
    • Иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокотикоидов;
    • Внутривенная нарвомания
    • Инфекции мочевыводящего тракта
    • Боли в нижней части спины, усиливающиеся или не ослабевающие в состоянии покоя
    • Немотивированная лихорадка
    • Коагулопатия-тромбоцитопения, применение антикоагулянтов
    • Метаболические костные нарушения (остеопороз)
    • Существенная травма
  • Настоящее состояние
    • Возраст моложе 18 и старше 50 лет
    • Наличие боли, усиливающейся в ночное время, при лежании на спине, не ослабевающей ни в каком положении
    • Подозрение на наличие синдрома “конского хвоста” или на сдавление спинного мозга
    • Другая прогрессирующая неврологическая патология
  • Физикальные и лабораторные данные
    • Пульсирующее образование в брюшной полости
    • Лихорадка
    • Неврологические нарушения не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся или нарастающие в течение месяца
    • Напряжение, тугоподвижность (скованность) позвоночника
    • Повышение СОЭ, СРБ, наличие необъяснимой анемии
  • Отсутствие какого-либо положительного эффекта на фоне адекватной терапии в течение месяца.

Выявление перечисленных симптомов является необходимым, так как требует углубленного обследования, направленного на исключение наличия у пациентов “вторичного”, специфического болевого синдрома, “маскирующего” имеющуюся значимую патологию. Терапия которой НПВП, миорелаксантами, ФТЛ, мануальными методами будет не только не эффективной, но и возможно опасной, либо за счет потраченного времени пациента и развившегося осложнения имеющейся патологии, либо избыточными тратами средств пациента или страховой компании. Применение на современном этапе неадекватной терапии и неполноценного обследования чревато как невыплатами страховых компаний по представленным счетам, так и прямым юридическим преследованием со стороны пациентов. Одним из значимых пунктов в “красных флажках” является отсутствие положительного эффекта на фоне адекватной терапии в течение месяца, что требует не только применения средств имеющих доказанную эффективность в отношении терапии болевого синдрома, но и их применение в адекватных терапевтических дозах. Также необходимо проведение оценки наличия психосоциальных факторов хронизации болевого синдрома, так называемых “желтых флажков” (“yellow flags”), выявление этих факторов может потребовать специальной психологической и поведенческой терапии.

К описанным “желтым флажкам” относятся:

  • Неадекватное отношение или мнение пациента об имеющемся болевом синдроме (имеющееся мнение о чрезмерной важности, значимости и опасности болевого синдрома, представление о вреде физической активности);
  • Неадекватное болевое поведение (ограничение движений, физической активности, страх усиления боли при движениях);
  • Наличие проблем с работой или иных рентных установок;
  • Наличие актуальных и значимых эмоциональных проблем (тревоги, депрессии, хронического стресса).

Более 90 % людей хоть раз в жизни испытывали боль в нижней части спины (БНС), у 13,8% длительность болей достигала двух недель за последние 6 месяцев, у 17% боли в спине стали хроническими, 11% испытывают социальную дезадаптацию из–за болевого синдрома. Факторы риска развития и хронизации болевых синдромов любой локализации занимают все более значимые места в повседневной жизни. Активная трудовая жизнь и плотный рабочий график приводят к гиподинамии, с редкими периодами занятия спортом или фитнесом с явлениями перегрузки или не рациональной нагрузки без должного контроля со стороны специалистов по спортивной медицине или инструкторов ЛФК. Кроме того, лишний вес, являющийся еще одним фактором развития болевых синдромов в том числе в нижней части спины, формированию которого способствует не оптимальное питание по качеству и составу белков, жиров и углеводов, а также неправильное распределение кратности приема пищи по времени суток, свойственное активному трудоспособному населению. Более того частота возникновения хронической боли прогностически будет только расти, в связи со старением трудоспособного населения и добавлением к перечисленным факторам риска дегенеративных изменений.

Источник: http://paindept.ru/for-patients/we-treat/64/bol-v-nizhnej-chasti-spiny/

«Доктор, у меня болит поясница» — это одно из частых обращений к врачу неврологу.

Большинство людей хотя бы раз в жизни испытывали подобное чувство. Хотя боль или дискомфорт могут ощущаться в любом отделе позвоночника, но чаще всего она проявляется в поясничной-крестцовой области — это связано с тем, что большая часть веса тела распределяется на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Часто мы ощущаем внезапную боль от неловкого резкого наклона или поворота, после или во время тренировки, длительного засиживания в одной позе.

Почему болит поясница? Причин болей в спине очень много, и поделить их можно на первичные и вторичные.

Первичные причины боли в пояснице — непосредственно заболевания позвоночника:

  • остеохондроз поясничного отдела позвоночника (треть всех случаев);
  • протрузия межпозвонкового диска и межпозвонковая грыжа;
  • спондилоартроз, спондилёз, спондилолистёз.

Вторичные причины связаны с другими проблемами в организме человека, а именно:

  • перелом вследствие остеопороза;
  • опухоль в просвете позвоночного канала;
  • перелом позвоночника после травмы;
  • длительное напряжение мышц;
  • анатомически узкий позвоночный канал;
  • сколиоз, кифоз, кифосколиоз, болезнь Шейермана-Мау;
  • ревматический артрит, псориатический артрит, остеоартрит;
  • остеомиелит, дисцит, туберкулёз позвоночника;
  • пиелонефрит, мочекаменная болезнь;
  • осложнённое течение беременности;
  • эндометриоз, киста яичника, рак яичника.

Что же делать? – Срочно обратитесь к доктору неврологу!

Не откладывайте визит к врачу, если:

  • сильные боли в пояснице длятся более 3 дней;
  • боль в спине возникла после травмы;
  • болит сразу в нескольких местах: в пояснице, голени и стопе;
  • боли в поясничном отделе спины сопровождаются онемением ягодицы, бедра, ноги, стопы, паховой области.

Не занимайтесь самодиагностикой на основе запросов в ГУГЛ!

Только врач-невролог, проведя комплексное обследование, может поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение. Очень важно не запустить болезнь, а вовремя обратиться за помощью к врачу неврологу. Без правильного лечения, боль в нижней части спины может привести к операции на позвоночнике.

Источник: https://mediland.com.ua/metodyi-lecheniya—nevrologiya/boli-v-poyasnitse

Боль в нижней части спины у подростков

В начале XXI в. медико-социальная значимость проблемы болей в нижней части спины (БНС) уже ни у кого не вызывает сомнения, поскольку до 80% работоспособного населения в различных странах мира ее испытывали когда-либо в течение жизни. И хотя чаще всего острые боли в нижней части спины (пояснице) продолжаются не более 7–10 дней, экономический ущерб при этой патологии оказывается огромным: из-за снижения количества выработанной продукции, необходимости дорогостоящего обследования больных, особенно при рецидивирующем течении (включая МРТ позвоночника), и лечения. При этом нельзя не подчеркнуть, что для каждого человека такие боли — это большая психологическая и соматическая встряска.

Обычно считалось, что БНС чаще развиваются у людей в возрасте 30–59 лет, преимущественно у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом, однако эпидемиологические исследования, проведенные во второй половине ХХ в., показали, что боли такой локализации наблюдаются у людей разных профессий, как у мужчин, так и у женщин. Более того, к концу ХХ в. появились отдельные сообщения, что БНС отнюдь нередки у подростков от 14 лет и старше.

Так что же такое БНС? В настоящее время общепринятым стало определение БНС, как болей, локализирующихся между XII парой ребер и ягодичными складками. При этом очень важно отметить, что БНС — это не диагноз, а симптом, требующий тщательного обследования больного для исключения анатомических или патологических нарушений со стороны позвоночника. И в то же время накопленный опыт показал, что даже при самом современном обследовании у большей части людей, страдающих БНС, не удается выявить какие-либо конкретные болезни, включенные в подкласс дорзопатии МКБ-10. Таким образом, БНС можно квалифицировать как симптом, столь часто возникающий, что данный факт послужил обоснованием для его включения в МКБ-10 (М54.5). В этом отношении «подростковые» БНС могут служить подтверждением положения, согласно которому такого характера боли могут действительно возникать без значительных анатомических изменений со стороны различных структур позвоночника, хотя у ряда школьников с БНС удается выявить Spina bifida, спондилолистез, болезнь Шейерманна-Мау, начальные проявления ювенильного анкилозирующего спондилоартрита [1].

Как показали исследования, БНС регистрируются в различных странах у 7–39% подростков [1]. Похожие данные были получены и при обследовании школьников городов Оренбурга и Орска — соответственно у 19 и 26,6% [2], что свидетельствует о безусловной значимости и для нашей страны этой патологии, ухудшающей состояние здоровья школьников, а также зачастую в дальнейшем затрудняющей выбор профессии. В связи с этим не могут не обратить на себя внимание данные о значительном вкладе «подростковых» БНС в развитие тяжелой патологии у взрослых. Так, M. Herreby и соавторы предложили ответить на вопросы анкеты людей, уже достигших 48 лет, которые в 14-летнем возрасте в момент обследования жаловались на БНС (тогда же были проведены рентгенологические исследования в этой области). Исследования показали, что у 85% мужчин и 86% женщин в течение прошедших 25–35 лет рецидивировали БНС, а у 25,4% из них развился тяжелый синдром болей. Особенно отмечено, что тяжелые БНС сопровождались снижением работоспособности и качества жизни [3].

Накопленные данные показали значение семейного анамнеза БНС в развитии этого синдрома у 14-летних подростков. В то же время в подростковом возрасте, помимо наследственных, были и другие факторы, отчетливее выраженные в группе страдающих тяжелыми болями в нижней части спины. Речь идет о таких факторах, как курение (более 20 сигарет в день), недостаточная спортивная активность и вообще низкая двигательная активность. По-видимому, нельзя утверждать, что именно вышеперечисленные критерии стали причиной ухудшения состояния испытуемых к 48 годам, а не явились следствием тяжелого течения БНС. По крайней мере, авторы этого исследования [3] склонны отводить первоочередную роль в этом процессе именно наследственным причинам.

Несмотря на то что многие факторы риска развития БНС наблюдаются как у 14-летних подростков, так и у взрослых, тщательное обследование все же позволяет выделить ряд наиболее значимых параметров. В этом отношении интересно исследование Д. Н. Бегун [2], в котором приняли участие подростки мужского пола в возрасте 14–17 лет, учащиеся школ городов Оренбурга и Орска. Прежде всего показано, что обследованные жаловались на боли, локализовавшиеся преимущественно в поясничном отделе (57 и 69,4% соответственно в г. Орске и г. Оренбурге), но нередко испытуемых беспокоило также сочетание болей в поясничном и шейно-грудном отделах, а 9 и 15,9% подростков (соответственно в г. Оренбурге и в г. Орске) указывали также и на боли в суставах. Кроме того, отмечается связь между болями со стороны костно-мышечной системы у родственников детей и БНС у обследованных школьников. Была выявлена определенная взаимосвязь между высоким ростом (более 170 см) обследованных и частотой выявления БНС, а также массой тела (более 63 кг) и БНС, правда, последнее отмечалось преимущественно в г. Оренбурге. Из других анатомических факторов отмечены различия в длине ног и нарушение осанки. Значимой была роль физического и смешанного характера труда, статических нагрузок на позвоночник и больших физических нагрузок вообще; неоднозначно оценивалась роль длительного сидячего и противоестественного положения тела, но тем не менее и эти факторы следует учитывать, чтобы иметь возможность своевременно их устранить. Особенно важно отметить, что риск развития БНС был выше у тех, кто не занимался регулярно каким-либо спортом, за исключением подростков, регулярно посещавших занятия единоборствами, у которых также часто отмечались БНС, что, возможно, связано с повышенным травматизмом, характерным для этих видов спорта.

Прочитайте так же:  Боль в районе копчика

Крайне важно обратить внимание на связь БНС у подростков и курения, что подчеркивают практически все исследователи, изучавшие факторы риска БНС как у подростков, так и у взрослых.

В таблице представлены наиболее значимые факторы риска БНС. Очевидно, что половина из них была значимой для обоих городов, как, например, курение, длительные статические нагрузки, наследственная предрасположенность и др. Но не менее важно обратить внимание на индивидуальный ответ на перечисленные факторы риска, с чем и связана неодинаковая значимость каждого из них.

В этой связи, безусловно, интересны обобщенные литературные данные, представленные H. De Bie [1] и свидетельствующие о неспецифическом характере различных причин, вызывающих БНС у подростков. Тем не менее исследователь также подчеркивает значение низкой физической активности, длительного сидения у телевизора («телевизированная жизнь»), курения, равно как и эмоциональных поведенческих проблем. При этом особенно важно понимать, что для подростков психосоциальные факторы в развитии и продолжительности БНС имеют неизмеримо большее значение, чем механическая перегрузка [4]. В развитии БНС у подростков могут играть немаловажную роль как травмы, грыжи дисков и др., так и «компьютеризированный» стиль жизни и ношение тяжелых школьных ранцев [1].

С другой стороны, БНС у подростков нельзя оставлять без внимания еще и потому, что они могут быть вызваны врожденными нарушениями, обусловливающими боли в пояснице, такими, как Spina bifida, спондилолистез, болезнь Шауэрмана [1].

Гипермобильный синдром также может быть фактором риска развития БНС, что убедительно показал А. Г. Беленький [5]. Так, дорсалгии различной локализации в ходе проведенного им исследования были отмечены у 38% пациентов (из 60 человек), в том числе преимущественно люмбалгия у 12%. В то же время дорсалгия учащалась по мере обследования больных различного возраста, достигая 53 и 52% в возрастных группах 31–40 лет и 41–55 лет соответственно. При этом с возрастом наиболее значительно нарастали БНС — с 12% в возрасте 16–20 лет до 43% в группе 41–55-летних. Клинически особенно значимо раннее развитие сколиоза — уже в возрасте 16 — 20 лет у 30% обследованных с гипермобильным синдромом.

Таким образом, развитие БНС, наблюдающихся почти у 1/3 школьников, представляет собой немаловажную проблему, к необходимости решения которой должно быть привлечено внимание родителей, учителей, врачей и самих подростков. Как уже говорилось выше, возникновение этого синдрома у подростков чревато развитием тяжелого течения болезни уже к среднему возрасту и может послужить ограничением при выборе профессии по окончании школьного обучения.

Клиническая симптоматика БНС у подростков почти не отличается от хорошо известной клиники у взрослых. При расспросе необходимо выявить влияние на интенсивность БНС различных движений в позвоночном столбе — умывания и одевания, ходьбы, сидения и стояния, подъема тяжести и др. Большое значение имеет осмотр, при котором уточняются изменения осанки и вида позвоночного столба, наличие или отсутствие физиологических изгибов, снижение размеров подвижности позвоночника при наклонах вперед (тесты Томайера и Шобера), наличие мышечных напряжений, физической характеристики прямых мышц спины (уплотнение, болезненность при пальпации и др.). Естественно, должно быть проведено физическое исследование для выявления гипермобильности суставов и самого позвоночника.

Подросток с БНС обязательно должен быть подвергнут рентгенологическому исследованию этого отдела позвоночника, включая фиксацию возможных преходящих двигательных изменений, а при необходимости показано проведение МРТ.

Методика лечения БНС у подростков практически не разработана, хотя некоторые принципы терапии, получившие наибольшее распространение у взрослых, могут быть рекомендованы.

  • Необходимо избегать длительного постельного режима во время эпизода острых болей и стремиться как можно раньше возвращаться к привычной физической нагрузке с привычными двигательными приемами, которые следует чередовать с коротким отдыхом. Но при этом не показаны резкие движения, чрезмерные нагрузки, нельзя, чтобы туловище находилось в неестественном положении в течение длительного времени.
  • Постель, на которой спит подросток, должна быть ровной, умеренно жесткой, на матрац целесообразно стелить шерстяное одеяло, покрывая его простыней, подушка должна быть нежесткой, небольших размеров, т. е. в постели следует соблюдать максимально физиологическое положение, избегая перегрузок отдельных частей тела.
  • Необходим контроль со стороны родителей за правильной осанкой подростка при сидении и стоянии: и в том и в другом положении спина должна быть выпрямлена; высота стула должна быть такой, чтобы при сидении ноги упирались в пол, а спина опиралась на спинку стула.
  • При наличии плоскостопия, что характерно для гипермобильного синдрома, необходим индивидуальный подбор супинаторов, при этом обувь должна быть удобной, с хорошей соответствующей подошвой, что дает возможность избегать подвертывания в голеностопных суставах. Необходимо помнить, что при плоскостопии резко повышается нагрузка на коленные суставы и поясничный отдел позвоночника.
  • Полезны курсы массажа мышц спины, но при этом не должны подвергаться давлению костные структуры позвонков.
  • Особое значение имеют систематические занятия лечебной гимнастикой, предусматривающей укрепление мускулатуры живота и спины.

Таким образом, рекомендуемая выше физическая активность в период снижения болевого синдрома в конечном итоге направлена на создание и поддержку физиологического положения позвоночника, т. е. правильной осанки и рационального двигательного режима. По существу, предлагаемая система физической активности предусматривает предупреждение дальнейшего прогрессирования и развития необратимых изменений со стороны различных структур позвоночника.

«Подростковые» БНС, как правило, не требуют специального системного лечения анальгетиками или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), однако при необходимости могут рекомендоваться мази для уменьшения ноцицептивной болевой стимуляции и снятия мышечного спазма. Среди применяемых локально НПВП: фастум гель (2,5% кетопрофен), долгит-крем (5% ибупрофен), нимулид гель (1% нимесулид), финалгон, финалгель (от 14 лет), вольтарен эмульгель, которые обладают выраженным локальным обезболивающим эффектом и хорошей переносимостью. Для последнего разработаны соответствующие дозировки — из тюбика выдавливается порция крема размером с вишню при необходимости его нанесения на площадь ~ 400 см2 или с орех — на площадь ~ 800 см2.

В заключение необходимо отметить, что БНС у подростков представляет собой сравнительно новую, мало разработанную проблему, тем не менее имеющую государственную важность, поскольку БНС в этом возрасте ухудшают качество жизни подростков, могут послужить ограничением при выборе профессии, а у взрослого человека стать причиной достаточно тяжелого течения БНС.

Литература
  1. De Bie, Staal B. Back pain in adolescent. Annual Europ. Congress of Rheumatology, 2003, abs SPOO97, p. 31.
  2. Бегун Д. Н. Распространенность и факторы риска синдрома боли в нижнем отделе спины у подростков, проживающих в различных регионах Оренбургской области: Дис. … канд. мед. наук. — Оренбург, 2003.
  3. Herreby M., Kjer J., Hesselsoe G., Neergaard K. Severe low back pain in 48 — year — old men and women: a 35 years prospective cohort study of 640 school children. Eur. Rheum. Congress, 2002.
  4. Watson K.D. et al. Low back pain in schoolchildren: the role of mechanical and psychosocial factor. Arch.Dis. Child. 2003, 81 (1), 12–17.
  5. Беленький А. Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико-инструментальная характеристика: Дис. … докт. мед. наук. — М., 2004.

Боль в нижней части спины (в пояснично-крестцовом отделе позвоночника) постоянно испытывают 57,6 миллионов человек. Боль в нижней части спины (БНС) – одна из самых распространенных жалоб, с которой пациенты обращаются к неврологу. 11-12% населения являются инвалидами из-за болей в спине [1]. Такой рост количества людей, страдающих от БНС, связан с увеличением и старением населения. ПОНЯТИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В зависимости от источника можно найти разные определения боли в нижней части спины. Европейские рекомендации по профилактике боли в спине, описывают боль в спине, как «боль и дискомфорт, локализованные ниже ребер и выше ягодичных складок, с иррадиацией в ногу или без нее» [2]. В большинстве случаев (90-95%) боль является проявлением скелетно-мышечных изменений и носит неспецифический характер, т.е. боль не вызвана специфическими причинами (инфекционные, неопластические, воспалительные и другие) [2] .

Во многих случаях острая БНС регрессирует в течение 2 недель, и большинство пациентов возвращаются к работе в течение 1 недели. Известно, что при увеличении длительности боли значительно ухудшается прогноз. При продолжительности болевого синдрома более 6 мес только 50% пациентов возвращаются к полноценной повседневной и рабочей активности.

БНС разделяют на острую (<6 нед), подострую (6–12 нед) и хроническую (>12 нед). Известно, что примерно в 10–15% случаях острая БНС трансформируется в хроническую. Более 10 лет при диагностике и лечении болей в спине используется система «желтых флагов» – факторов риска хронизации БНС. В 2010 г. на основании данных систематического обзора R. Chou и P. Shekelle [14] выделены наиболее информативные показатели хронизации БНС: неадаптивные стратегии поведения; отсутствие отчетливых структурных причин; сопутствующие соматические и психоэмоциональные расстройства. При этом низкий уровень тревоги и страха, связанных с БНС, а также использование адаптивных стратегий преодоления боли являются достоверными предикторами благоприятного прогноза. К сожалению, медицинский персонал зачастую сам является причиной повышенной тревожности пациентов и формирования неадаптивных стратегий преодоления боли. Необоснованно широкое использование МРТ позвоночника, неверная трактовка полученных данных, ошибочное представление о прямой связи неспецифических изменений на МРТ с болевым синдромом, убеждение пациента в необходимости различных, иногда хирургических, манипуляций и ограничение физической активности способствуют не только увеличению длительности острой боли, но и хронизации БНС.

В настоящее время на основании данных многочисленных исследований можно утверждать, что нет прямой зависимости между изменениями, в том числе в межпозвонковых дисках, выявляемыми при магнитно-резонансной томографии (МРТ), и развитием БНС. При МРТ изменения выявляются у пациентов не только без острой боли в спине, но и без болевого анамнеза [12]. Кроме того, развитие анатомических изменений в позвоночнике не совпадает с возникновением БНС и не является предиктором эффективности проводимой терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Вопрос о возможности и эффективности первичной профилактики БНС остается открытым. С одной стороны, распространенность БНС среди населения, частый дебют болевого синдрома в подростковом возрасте и болевой анамнез указывают на то, что первичная профилактика БНС у взрослого населения маловероятна. С другой стороны, имеющиеся данные показывают, что регулярная лечебная гимнастика может быть эффективна для профилактики БНС. При этом использование различных ортопедических средств (стельки, супинаторы, корсеты, бандажи), ограничение подъема тяжести, борьба с психоэмоциональным стрессом неэффективны как средства первичной профилактики БНС [13].

Доказано положительное влияние лечебной гимнастики на профилактику и течение БНС. В структуру лечебных фитнес-программ должны входить упражнения на гибкость, растяжение, координацию, выносливость, аэробная и силовая нагрузки. В качестве аэробных нагрузок при неспецифической БНС с успехом могут использоваться бег и катание на велосипеде [18].

МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

  • При острой неспецифической боли в пояснице, которая не связана со специфическими причинами (красные флаги исключены), главное – это поощрение повседневной активности пациента и самоконтроля;
  • Самоконтроль может включать самостоятельное выполнение лечебной гимнастики и самообучение (чтение буклетов или участие в онлайн-обучении);
  • Препаратами выбора при остром болевом синдроме являются нестероидные противовоспалительные (НПВП) в виде монотерапии или в комбинации с миорелаксантами;
  • Использование системных глюкокортикоидов (ГК) не показано;
  • При радикулопатии у пациентов с острой БНС используют эпидуральные блокады с ГК;
  • При недостаточном обезболивающем эффекте НПВП возможно назначение коротких курсов (не более 7 дней) опиоидных анальгетиков и/или методов локального обезболивания;
  • На начальном этапе физической терапии необходимо отдавать предпочтение мануальной терапии;
  • Рекомендуются регулярные занятия лечебной гимнастикой или фитнес-программы через 2-3 нед после начала острой БНС (групповые/индивидуальные программы тренировок);
  • Прогресс в лечении должен быть виден через 7-14 дней.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

  • Пациенты должны быть клинически обследованы. Обследование должно включать сбор анамнеза, физикальное обследование и неврологические тесты для распознавания корешковых синдромов;
  • Пациенты должны проходить скрининг на «красные флаги», чтобы исключить серьезную патологию. При подозрении на эту патологию должно проводиться диагностическое обследование (например, МРТ);
  • Пациенты должны быть обследованы на наличие факторов психосоциального риска («желтые флаги» такие, как низкая самооценка, страх движения, тревога), чтобы спрогнозировать неблагоприятные результаты лечения;
  • Необходимо использовать шкалу стратификации риска (такую как STarT);
  • Рекомендовано немедикаментозное и неинвазивное лечение, которое включает в себя образование (образовательные программы/школы “спины”), самоуправление, возвращение к привычной деятельности, физические упражнения, добавление психологических программ для тех, у кого длительно сохраняются симптомы (междисциплинарное лечение);
  • Физические упражнения являются первой линией лечения. Нет данных, подтверждающих, что один тип упражнений превосходит другой. Выбор упражнений может зависеть от предпочтений пациента и опыта лечащего врача. Следует использовать различные виды упражнений;
  • Начальная физиотерапия может включать ходьбу, пилатес, тай-чи, йогу, прогрессивную релаксацию (в некоторых руководствах массаж и мануальную терапию);
  • Программы тренировок могут быть групповыми или индивидуальными;
  • Пассивные методы физиотерапии (массаж, мобилизация позвоночника, иглоукалывание и спинальные манипуляции с радикулопатией) обычно не рекомендуются или необязательны (в некоторых протоколах);
  • Медикаментозная терапия, если и используется, то включает нестероидные противовоспалительные препараты и антидепрессанты в самой низкой эффективной дозе и в течение наиболее короткого возможного времени;
  • Инъекции, радиочастотные процедуры денервации и хирургические методы лечения, как правило, не рекомендуются;
  • В случае отсутствия улучшений через 4 недели или при подозрении на специфическую патологию или радикулопатию, необходимо направить пациента на консультацию к узкому специалисту.
Прочитайте так же:  Мазь от боли в копчике

НЕКОТОРЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬЮ В СПИНЕ

  • Долгое время постельный режим считался «золотым стандартом» терапии острой БНС. За последнее десятилетие роль постельного режима в эффективном лечении БНС кардинально пересмотрена. Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований показывают, что у пациентов, соблюдающих постельный режим при острой неспецифической БНС, дольше сохраняется болевой синдром и затягивается период нетрудоспособности [15];
  • Высокий уровень доказательной эффективности имеют образовательные программы/школы для пациентов с БНС. Снижение уровня страха и тревоги, формирование адаптивных активных стратегий преодоления, создание эргономичных рабочих мест значительно уменьшают риск трансформации острой боли в хроническую [16, 17];
  • Существует мало доказательств того, что низкоинтенсивная лазеротерапия более эффективна при боли в спине, чем «ложная» лазерная терапия (плацебо);
  • Ограниченные данные показывают, что иглоукалывание является умеренно эффективным методом лечения при острой боли в спине [1];
  • Имеются доказательства от среднего до высокого качества, что метод Маккензи при острой боли в пояснице не превосходит другие реабилитационные мероприятия для уменьшения боли и инвалидности [2];
  • Большинство пациентов, испытывающих острую боль в спине, выздоравливают независимо от терапии (с ней/или без нее)[1]. Чаще всего уровень боли низкий или умеренный и, как правило, кратковременный [1];
  • Не было никаких рекомендаций относительно рекомендуемого уровня боли во время выполнения упражнений и уровня боли на каждом этапе тренировок [3];
  • Пассивные физические или электрические методы лечения, такие как коротковолновая диатермия, интерференционная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, поддержка спины (корсет), вытяжение и ультразвук, в значительной степени признаны неэффективными и не рекомендуются [4,5,6];
  • Большинство клинических испытаний за последние 5 лет показали, что пилатес является эффективным методом реабилитации, который приводит к желаемым результатам, таким как уменьшение боли и инвалидности [7];
  • Исследования показывают, что занятия йогой при хронической неспецифической боли в спине демонстрируют небольшое функциональное улучшение с небольшим уменьшением боли. Однако у некоторых людей боль в спине усилилась [8];
  • В краткосрочных и среднесрочных наблюдениях было установлено, что ходьба (с доказательствами низкого и среднего качества) столь же эффективна в снижении инвалидности и боли, как и другие нефармакологические методы [9];
  • Систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2018 году, обнаружил доказательства среднего качества, что мануальная терапия и мобилизация позвоночника при лечении хронической боли в пояснице уменьшили боль и улучшили функцию. Мануальная терапия оказалась более эффективной, чем мобилизация, хотя оба метода были безопасными [10];
  • Один из метаанализов показал, что даже во время и после беременности остеопатические манипуляции при боли в пояснице и тазовом поясе дали клинически значимые результаты [11];
  • Показания для использования специальных ортопедических корсетов и матрасов при неспецифической БНС не обоснованы ни практическим опытом, ни данными сравнительных исследований. Как правило, положительный эффект применения ортопедических матрасов высоко индивидуален и крайне сложно определить, от каких факторов он зависит.

Литература:

  1. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt ED. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493–505. doi: 10.7326/M16-2459
  2. Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, Pham PT, Preuss RA, Robbins SM. Effectiveness of the McKenzie method of mechanical diagnosis and therapy for treating low back pain: literature review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(6):476–490. doi: 10.2519/jospt.2018.7562.
  3. Jorgensen JE, Afzali T, Riis A. Effect of differentiating exercise guidance based on a patient’s level of low back pain in primary care: a mixed-methods systematic review protocol. BMJ Open. 2018;8(1):e019742. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019742.
  4. UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16 s: assessment and management. November 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59. Accessed Nov 7 2017.
  5. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27:60–75. doi: 10.1007/s00586-017-5099-2.
  6. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514–530. doi: 10.7326/M16-2367.
  7. Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Is Pilates an effective rehabilitation tool? A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2018;22(1):192–202. doi: 10.1016/j.jbmt.2017.04.008.
  8. Wieland LS, Santesso N. A summary of a Cochrane review: yoga treatment for chronic non-specific low back pain. Eur J Integr Med. 2017;11:39–40. doi: 10.1016/j.eujim.2017.03.003.
  9. Sitthipornvorakul E, Klinsophon T, Sihawong R, Janwantanakul P. The effects of walking intervention in patients with chronic low back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Musculoskelet Sci Pract. 2018;34:38–46. doi: 10.1016/j.msksp.2017.12.003.
  10. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, Herman PM. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018;18(5):866–879. doi: 10.1016/j.spinee.2018.01.013.
  11. Franke H, Franke JD, Belz S, Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for low back and pelvic girdle pain during and after pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther. 2017;21(4):752–762. doi: 10.1016/j.jbmt.2017.05.014.
  12. Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnetic resonanceimaging findings to refine case definition for mechanical low backpain in epidemiological tudies: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(2):160–69. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181cd9adb.
  13. Burton AK, Balague F, Cardon G et al. Chapter 2. Europeanguidelines for prevention in low back pain: November 2004. Eur Spine J. 2006;15 suppl 2:S136–68.
  14. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disablinglow back pain? JAMA. 2010;303(13):1295–302. DOI: 10.1001/jama.2010.344.
  15. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev.
  16. Linton SJ, van Tulder MW. Preventive interventions for back and neck pain problems: what is the evidence? Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(7):778–87. DOI: 10.1097%2F00007632-200104010-00019.
  17. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of lowback pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1): CD006555. DOI: 10.1002/14651858.CD006555.pub2. Review
  18. Krismer M, van Tulder M; Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategies for Europe Project. Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions. Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Feb;21(1):77–91.

Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов [1]. В течение жизни эту боль различной интенсивности испытывают от 48 до 100% взрослых людей, а ежегодно — от 31 до 50% населения среднего возраста [2, 3]. От хронической боли в спине страдает около 30% населения развитых стран [4]. Именно на них затрачивается до 75% ресурсов здравоохранения, используемых на лечение боли в спине в целом [5]. Острые боли в спине и нижних конечностях являются одной из наиболее частых причин, приводящих к временной нетрудоспособности [6].

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая с 1999 года в соответствии с приказами Министерства здравоохранения (№ 170 от 27.05.1997 и № 3 от 12.01.1998) принята и в Российской Федерации, боли в спине отнесены к XIII классу — «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», а не классу «Болезни нервной системы и органов чувств». В этом классе выделяется конкретная нозологическая форма «Боль внизу спины» (М54.5).

По данным ВОЗ, 1 из 10 людей старше 30 лет испытывает затруднения при передвижении на короткие расстояния из-за болей в нижней части спины (БНЧС) [7]. Каждый такой человек сталкивается с достаточно сложной проблемой поиска нужного врача, чтобы избавиться от боли. При обращении к врачам первичного звена таким пациентам обычно ставится диагноз «остеохондроз» или «протрузия, грыжа диска», и они проходят длительный и, к сожалению, не всегда эффективный курс лечения. Несмотря на такую частую заболеваемость, до сих пор между врачами разных специальностей не достигнуто консенсуса и не разработано четкого алгоритма, когда и как лечить такого пациента, какие ключевые симптомы являются предвестниками проблем, часто приводящих к инвалидизации людей трудоспособного возраста, и, наконец, врачи каких специальностей должны обязательно участвовать в лечении этих пациентов. И, действительно, несмотря на прогресс в технологии диагностики и лечения, вопрос болей в области поясницы всегда рассматривается с двух основополагающих и по-своему правильных точек зрения: со стороны анатомии и неврологии. Диагностика и интерпретация симптомов с применением каждого из этих подходов будет по-своему правильной и обоснованной, однако это может не принести пациенту облегчения. К сожалению, во всем мире финансовая составляющая лечения и проведения дорогостоящих процедур часто затрудняет постановку диагноза и назначение адекватного лечения.

Подавляющее большинство исследователей из стран Западной Европы и США не разделяют мнения о главенствующей боли дегенеративных изменений позвоночных структур в патогенезе БНЧС. Большинство авторов считает, что 75-90% всех болей в спине — это неспецифические боли, т.е. боли неустановленного происхождения без какой-то конкретной причины, а остальные болевые синдромы — это либо проявление какой-либо специфической патологии, либо последствие диско-радикулярного конфликта [8, 9]. К специфическим болям относятся алгии, вызванные конкретным патофизиологическим механизмом, таким как, например, инфекционный процесс, перелом, ревматоидный артрит, опухоль.

Несмотря на то, что в последнее время было проведено большое количество клинических испытаний, посвященных диагностике и лечению БНЧС, написано множество систематических обзоров, стали доступными различные клинические рекомендации по тактике ведения и лечению таких больных, в вопросах терминологии БНЧС до сих пор нет ясности и единства.

Анализ приведенных лабораторно-инструментальных исследований, установленных диагнозов и проводимого амбулаторного лечения больных трудоспособного возраста в поликлиниках 10 городов РФ выявил слабое знание поликлиническими врачами алгоритмов и диагностики лечения БНЧС [10].

Важно отметить, что источником болей могут быть как элементы позвоночно-двигательного сегмента, так и невральные структуры, причем в зависимости от локализации болевой синдром будет иметь свои клинические особенности. С этой точки зрения в структуре вертеброгенных болевых синдромов следует выделять: 1) миогенные; 2) артрогенные; 3) дискогенные; 4) спондилогенные; 5) невральные (радикулярные) боли. Естественно, такое деление болей условно, так как у одного и того же больного они обычно сочетаются; вместе с тем выделение доминирующей формы необходимо для дифференцированного подхода к терапии [11-15].

До сих пор многие считают, что в основе БНЧС лежат дегенеративные процессы поясничного отдела позвоночника и что для развития вертебральной боли и двигательных дезадаптаций необходима ирритация ноцицепторов синувертебрального нерва Люшка, иннервирующего диско-суставной комплекс позвоночника. Давно известно, что основная часть осевой нагрузки приходится на межпозвонковый диск, который играет ведущую роль в биомеханике позвоночника. Тем не менее до настоящего времени нет убедительных данных о том, являются ли старение и дегенерация диска, приводящие к появлению БНЧС, взаимозаменяемыми понятиями естественного возрастного процесса с появлением клинических признаков на конечных этапах развития или взаимоисключающими состояниями, рассматривающими дегенерацию межпозвонкового диска как заболевание. Некоторые авторы высказывают предположения об отличиях в происхождении и механизмах развития этих состояний [16, 17]. Лишь в 10-15% случаев БНЧС обусловлены компрессией корешка спинного мозга (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала. У еще меньшей части пациентов причиной БНЧС являются специфические заболевания, такие как рак (0,7% случаев), компрессионный перелом (4%), спинальная инфекция (0,01%), анкилозирующий спондилит (0,3-5%) [18]. Также важной причиной БНЧС может быть патология органов малого таза [19].

По мнению некоторых авторов, наряду с гипердиагностикой остеохондроза позвоночника, грыж и протрузий межвозвонковых дисков игнорируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов [20, 21]. Недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов (МФБС), при которых мышца страдает первично [22]. МФБС считается одной из разновидностей неспецифической боли и в настоящее время ему уделяется все больше внимания со стороны врачей различных специальностей. При опросе 1663 американских членов Общества боли и смежных медицинских дисциплин более чем 80% респондентов согласились, что «мышечно-фасциальная боль» является законным диагнозом [23].

Прочитайте так же:  Резкая боль в пояснице не могу встать

МФБС может возникнуть у человека любого возраста, даже у ребенка. «Излюбленный» возраст возникновения МФБС — от 25 до 50 лет, преимущественно у лиц, ведущих сидячий образ жизни. Отчасти это объясняется возрастным снижением эластичности и тонуса мышц. Кроме того, с возрастом развивается структурная дегенерация костей и суставов с последующей тугоподвижностью, что в свою очередь постепенно приводит к нарушению мышечной упругости. Лица, ведущие сидячий образ жизни, более склонны к развитию МФБС, чем лица с ежедневной физической нагрузкой. В то же время тяжелая физическая работа также может предрасполагать к формированию МФБС.

Патофизиология МФБС все еще остается не до конца понятной. Проведенные к настоящему времени исследования подтверждают, что миофасциальная боль и дисфункция мышцы с характерными напряженными тяжами, содержащими триггерные точки (ТТ), по сути являются спинальным рефлекторным расстройством, отражающим непрерывную циркуляцию нейрональной активности в отдельных сегментах спинного мозга [24]. Для каждой мышцы существует довольно строго очерченная зона отраженной боли и довольно стабильное расположение ТТ. Если мышечную боль не лечить, это может привести к персистированию болевого импульса в сенсорных нейронах спинного мозга.

Проблема диагностики МФБС состоит в том, что относительно большое количество мышц потенциально могут принимать участие в развитии данного синдрома, и, соответственно, врач должен владеть методикой мануального исследования различных мышц. Трудности связаны с различной конституцией пациентов, толщиной подкожной жировой клетчатки, глубиной залегания мышц, особенно труднодоступных для пальпации мышц ног и ягодичной области (глубокозалегающая грушевидная мышца).

Знание симптомов-индикаторов позволяет определить возможные этиологические факторы и исключить причины боли в спине, не связанные с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника.

В последнее время появляется все больше доказательных факторов ассоциации хронической мышечно-скелетной боли с клинически значимой патологией суставного аппарата позвоночника. Так, в одном из самых крупных проспективных исследований пациентов с хронической болью в нижней части спины без радикулопатии было показано, что 40% имеют фасеточный болевой синдром, 26% — дискогенную боль, 2% — боль, связанную с сакроилиальным сочленением, 13% — за счет раздражения сегментарных дуральных нервов, у 19% причина боли не была идентифицирована [25].

Боль при фасеточном синдроме латерализована. Она может ограничиваться пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, распространяясь на ягодицы, паховую область, нижнюю часть живота и иногда в область промежности. Но чаще боль иррадиирует в верхнюю часть бедра, имитируя радикулярный болевой синдром. Боли в области поясницы, иррадиирующие в ногу, составляют 25-57% от всех болей, локализованных в поясничной области, значительная часть из которых обусловлена поражением суставов. В отличие от истинного радикулярного синдрома боль, исходящая из межпозвонковых суставов, никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Фасеточная боль тупая, монотонная, пациенты описывают ее как разлитую. Но у некоторых пациентов она может быть более или менее схваткообразной. При тяжелом течении фасеточный синдром может имитировать дискогенные боли (псевдорадикулярный синдром). Характерна динамика боли в течение дня. Типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня.

Опыт показывает, что большинство врачей, не сомневаясь, объединяют в один диагноз «люмбоишиалгия» патологию поясничного отдела, патологию суставов тазовой области и самого тазобедренного сустава. Укоренилось мнение, что при рассмотрении причин БНЧС и такого важного клинического признака, как иррадиация болей в ногу, учитываются в основном изменения поясничного отдела позвоночника, мышц тазового пояса и тазового дна [12-15, 19]. Часто не принимается во внимание патология суставов тазового региона, в особенности крестцово-подвздошного сустава. Возможно, это связано и с тем, что большинством отечественных и зарубежных авторов [12-15, 26] изучалась патология поясничного отдела позвоночника и его структур, тогда как исследованию патологии крестца и смежных с ним суставов не было уделено должного внимания.

В то же время имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцово-подвздошных сочленений, составляет от 30 до 90% [27,28]. Отечественными авторами установлено, что крестцово-подвздошный периартроз может являться причиной БНЧС [29-32]. В структуре травматизма повреждения крестцово-подвздошного сочленения среди всех травм таза составляют 18% [28]. Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По данным Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречаются практически у всех людей [32], а пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям [31].

Нами были обследованы 192 пациента с направительным диагнозом: люмбалгия, люмбоишиалгия. Возраст исследуемых варьировал от 9 до 64 лет (37 мужчин и 32 женщины). Каждому пациенту было проведено общеневрологическое обследование, мануальное и нейроортопедическое тестирование с детальным изучением патобиомеханических изменений в регионе крестцово-подвздошного сустава и пояснично-крестцового перехода, а также, по показаниям, рентгенографическое исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Из общего количества осмотренных пациентов у 69 обратившихся (35%) выставленный диагноз не соответствовал направительному диагнозу. В 35 случаях (18%) причиной БНЧС оказалась сочетанная патология поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения, что было обозначено нами диагнозом «люмбосакралгия», а в 34 случаях (17%) — патология крестцово-подвздошного сустава и периартикулярных тканей, при этом диагноз звучал как «сакралгия». Причем в обеих группах ведущее клиническое значение имела патология крестцово-подвздошного сустава и патобиомеханические изменения, происходящие в нем.

В результате проведенного обследования оказалось, что у 108 пациентов конфигурация таза соответствовала скрученному, в 29 случаях таз являлся косым, 22 осмотренных имели кососкрученный таз.

Феномен опережения выявлялся у всех обследованных, причем в группе пациентов с диагнозом «люмбосакралгия» тест был слабо положительным, а у пациентов с диагнозом «сакралгия» тест оказался резко положительным.

Оценка поясничного лордоза показала: у 65% обследованных выявлено усиление поясничного лордоза, у 27% — сглаженность лордоза и в остальных случаях поясничный лордоз были сохранены.

На стороне функционального блока крестцово-подвздошного сустава тест на подвздошно-поясничную, крестцово-подвздошную, крестцово-остистую, крестцово-бугорную связки был положительным. В 76% наибольшая болезненность появлялась при проведении теста на пояснично-подвздошную и крестцово-остистую связки. К тому же на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава, подвздошно-поясничная и крестцово-подвздошная связки оказывались плотнее, и при надавливании появлялся рисунок боли, который и беспокоил пациента. Также было выявлено, что на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава в 98% случаев имеется напряжение и болезненность подвздошно-поясничной мышцы.

Из общего количества осмотренных пациентов у 34 из них (17%) с диагнозом «сакралгия» было проведено лечение, включающее устранение блока крестцово-подвздошного сустава методами мануальной терапии, расслабление напряженных мышц, релаксационными методиками, инактивация миофасциальных триггерных точек лечебными медикаментозными блокадами. Анализ результатов лечения показал, что болевой синдром снизился по ВАШ с 7-8 баллов до 4-5 баллов после первого же сеанса. У 37% пациентов болевой синдром купировался полностью после третьего сеанса терапии, в 54% случаев проявления боли исчезли на 5-6 сеанс, а у 9% пролеченных болевой синдром по ВАШ на 1-2 балла сохранялся в течение 1,5-2 недель с последующим полным регрессом.

Результаты проведенного исследования показали, что диагноз БНЧС неоднороден по своей структуре. Патология поясничного отдела позвоночника не является единственной причиной клинических проявлений при БНЧС. Под диагнозом «люмбалгия», «люмбоишиалгия» нередко протекает патология абсолютно другой области — таза. Лечение пациентов с патологией таза по общепринятым схемам лечения заболевания поясничного отдела позвоночника не является эффективным и ведет к хронизации процесса. При обследовании пациентов с жалобами на БНЧС необходимо детальное изучение анамнеза и тщательное проведение мануального тестирования для определения уровня поражения. Назначение адекватного лечения, включающего коррекцию патобиомеханических изменений, приводит к быстрому регрессу клинических проявлений и повышает эффективность проводимого лечения.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. 1. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника // Этиология и профилактика. — Новосибирск: Наука, 1992. — 240 с.
  2. 2. Антонов И.П., Шанько Г.Г. Поясничные боли. — Минск: Беларусь, 1989. — 143 с.
  3. 3. Веселовский В.П., Ильин В.П., Кочергина О.С. Влияние миофасциальных триггеров на формирование висцеральных синдромов // Международный конгресс вертеброневрологов. — Казань, 1993. — С. 27.
  4. 4. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain // IASP, 1994. — 833 p.
  5. 5. Воробьева О.В. Диагностика и лечение боли в спине // Неврология. — 2009. — № 2. — С. 124-129.
  6. 6. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы // Журнал невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова. — М., 1989. — Т. 91. Вып. 1-6. — С. 22.
  7. 7. Brault M. Americans with disabilities: 2005, current population reports / M. Brault. — Washington, DC: US Census Bureau, 2008. — P. 70-117.
  8. 8. Airaksinen O. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain / O. Airaksinen, J.I. Brox, C. Cedraschi, J. Hildebrandt, J. Klaber-Moffett, F. Kovacs, A.F. Mannion, S. Reis, J.B. Staal, H. Ursin, G. Zanoli // On behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. — 2004. — 207 p.
  9. 9. Papageorgiou A.C. Back pain, a communicable diasease / A.S. Papageorgios, P.R. Croft, S. Ferry et al. // International J. of Epidemiology. — 2008. — Vol. 37 (1). —P. 69-74.
  10. 10. Эрдес Ш.Ф. Медико-социальное значение патологии суставов и позвоночника среди взрослого населения РФ / Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко // Боль. — 2009. — № 3 (24). — С. 19-20.
  11. 11. Хабиров Ф.А. Боль в шее и спине: руководство для врачей / Ф.А. Хабиров, Ю.Ф. Хабирова. — Казань: Медицина, 2014. — С. 24-30.
  12. 12. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия / В.П. Веселовский. — Рига, 1991. — 341 с.
  13. 13. Иваничев Г.А. Миогенный триггерный пункт как генератор патологической сенсомоторной системы / Г.А. Иваничев, К. Левит // Вертеброневрология. — 1993. — № 2. — С. 3-8.
  14. 14. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология / Руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский. — Казань, 1997. — Т. 1. — 554 с.
  15. 15. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров. — Казань, 2001. — 470 с.
  16. 16. Giles L.G.F. Innervation of spinal structures. Clinical anatomy and management of low back pain / Ed. Giles L.G.F. — Oxford, Butterworth-Heinemann. — 1997. — P. 219-231.
  17.  17. Веселовский В.П. Неврологические синдромы поясничного спондилоартроза / В.П. Веселовский, С.С. Пшик. — Львов, 1994. — 124 с.
  18. 18. Jinkins J.R. The pathoanatomic basis of somatic, autonomic and neurogenic syndromes originating in the lumbosacral spine // L.G.F. Giles, K.P. Singer Clinical anatomy and management of low back pain. — 1997. — Vol. 1. — P. 255-272.
  19. 19. Кухнина Т.М.Болевые мышечно-тонические вегетативно-ирритативные синдромы при гинекологических заболеваниях: автореф. дис. … кан. мед. наук. — Казань, 1990. — 18 с.
  20. 20. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль / Г.А. Иваничев. — Казань, 2007. — 389 с.
  21. 21. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях // Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А.М. Вейна. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — С. 217-283.
  22. 22. Travell J.G. The myofascial genesis of pain / J.G. Travell, S.H. Rinzler // Postgrad. Med. — 1952. — Vol.11. — P. 425-434.
  23. 23. Tunks E. Regional soft tissue pains: alias myofascial pain / E. Trunks, J. Crook // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 1999June 1. — Vol.13(2). — P. 345-369.
  24. 24. Fiscber A.A. Myofascial Pain Update in Diagnosis and Traetment / A.A. Fiscber // Pennsylvania: Saunders, 1997.
  25. 25. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. — Минск: Тивали, 1993. — С. 88.
  26. 26. Попелянский Я.Ю. Клиническое значение крестцовой области как источника локальных и отраженных проявлений вертеброгенной патологии / Я.Ю. Попелянский, М.Ф. Магомаев // Вертеброневрология. — 2001. — Т. 8, № 1-2. — С. 45-48.
  27. 27. Editorial. Back pain what we can offer? // Biol. Med. J. — 1979. — Vol. 1. — P. 706.
  28. 28. Норец И.П., Гринберг Э.А. Пояснично-тазовые болевые синдромы с позиций мануальной медицины и роль крестцово-подвздошных сочленений в их генезе // Мануальная терапия в вертеброневрологии: тезисы докладов конференции. — Новокузнецк, 1990. — С. 25-28.
  29. 29. Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р., Скоромец А.А. Феномены «короткой» и «длинной» ноги и их связь с локализацией стороны болевого синдрома при люмбосакралгии и ишиалгии // Материалы 7-го Всероссийского съезда неврологов: Тез. докл. — Н. Новгород, 1995. — № 461.
  30. 30. Хаджиев Г.В. Диагностика и мануальная терапия тазово-крестцовых невропатий. Учебно-методическое пособие / Г.В. Хаджиев, Ю.Д. Бадзгарадзе, Т.Н. Трофимова, Н.М. Жулев. — СПб: СПбМАПО, 2006.
  31. 31. Магомаев М.Ф. Болезненный крестец. Механизмы развития, клинические проявления, лечение // Вертеброневрология. — 2004. — Т. 11, № 1-2. — С. 65-70.
  32. 32. Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. — М., 2008. — 408 с.