Воспалительная глаукома

Воспалительная глаукома – это тип вторичной глаукомы, связанный с воспалением глаза. Повышение внутриглазного давления может быть кратковременным и безвредным, а может быть постоянным и вызывать серьезные повреждения. Этот тип глаукомы часто вызывает диагностические и терапевтические трудности, создавая серьезную проблему для офтальмолога.

Fotolia

В нормальных условиях отток водянистой влаги происходит через так называемый угол дренажа, который представляет собой пористую структуру между роговицей и радужкой. В случае глаукомы отток водянистой влаги через угол фильтрации затруднен. По механизму, препятствующему оттоку водянистой влаги глаза, можно выделить две основные формы заболевания:

• открытоугольная глаукома – здесь сопротивление водянистой влаги к дренажному углу увеличивается, что приводит к потере баланса между производством водянистой влаги и ее оттоком. Результат – медленное повышение внутриглазного давления без боли;
• Закрытоугольная глаукома – здесь основание радужки приподнято, которое, контактируя с роговицей, закрывает дренажный угол. Результатом является блокировка оттока водянистой влаги (частичная или полная) со значительным повышением внутриглазного давления и такими симптомами, как боль в глазах, гиперемия глазного яблока и нарушение зрения.

Блок зрачка определяется как ситуация, когда существует повышенное сопротивление потоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю камеру.

Выделяют четыре основных типа поствоспалительной глаукомы :

• закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком,
• закрытоугольная глаукома без зрачкового блока,
• открытоугольная глаукома,
• специфические синдромы увеита с повышением внутриглазного давления; в эту категорию входят:
• Синдром Фукса,
• Синдром Познера-Шлоссмана.

Вторичная закрытоугольная глаукома вызвана наличием спаек между радужной оболочкой и передней поверхностью хрусталика (то есть так называемых задних спаек), которые простираются на 360 градусов (по окружности). Это полностью изолирует зрачок и, таким образом, предотвращает отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю камеру глаза. Давление в задней камере глаза повышается, в результате чего периферическая часть радужки выпячивается вперед, создавая состояние, известное как iris bombé . В то же время передняя камера неглубокая, а периферическая часть радужки прилегает к периферической части роговицы и трабекулярной части под углом трабекул. Вторичная закрытоугольная глаукома с зрачковой блокадой встречается довольно редко – у большинства пациентов с зрачковой оградой внутриглазное давление низкое или нормальное из-за сопутствующей недостаточности цилиарного тела, продуцирующего водянистую влагу в физиологических условиях.

Обследование с помощью щелевой лампы показывает ограждение зрачка, неглубокую переднюю камеру и радужную оболочку .

Гониоскопия (исследование трабекулярного угла радужки роговицы) показывает закрытие дренажного угла из-за прилегания радужки к трабекулярной.

На первом этапе фармакологического лечения рекомендуется терапия препаратами местного действия, снижающими выработку водянистой влаги. В более тяжелых случаях так называемые ингибиторы карбоангидразы, применяемые системно.

В случае воспалительной глаукомы избегайте использования:

• аналоги простагландинов – они увеличивают проницаемость барьера между кровью и жидкостью и могут усугубить кистозный отек макулы ; редко может вызвать острый передний увеит,
• пилокарпин – этот препарат ускоряет образование задних спаек.

Чтобы восстановить связь между задней камерой и передней камерой, так называемый лазерная иридотомия . Он заключается в вырезании лазером периферической части радужки. Эта процедура удаляет только элемент зрачкового блока, поэтому она эффективна для снижения внутриглазного давления только тогда, когда угол разрыва открыт не менее чем на 25%. Интенсивное местное лечение стероидами помогает уменьшить воспалительный процесс после лазерной терапии. Рекомендуется проделать несколько больших отверстий и регулярно проверять их проходимость. Если лазерная иридотомия закрыта, следует рассмотреть возможность хирургической иридэктомии, то есть хирургического иссечения радужки в парабазальной области.

Трабекулэктомия с применением антиметаболитов (химические вещества, которые мешают определенному метаболическому пути) может потребоваться для глаз с постоянным закрытием угла. Трабекулэктомия включает создание специальной фистулы, через которую водянистая жидкость может выходить из передней камеры глаза. Сама процедура имеет высокий процент неудач.

В некоторых случаях, резистентных к другому лечению, могут потребоваться искусственные фильтрующие свищи.

Когда все остальные методы не дали результата, применяется циклофотокоагуляция . Он включает разрушение эпителия секреторной части цилиарного тела, который в физиологических условиях производит водянистую жидкость.

У пациентов с хроническим воспалением в переднем сегменте увеальной оболочки в трабекулярном углу накапливаются воспалительные остатки с последующей организацией и сжатием. Это втягивает периферическую часть радужной оболочки в трабекулы, что приводит к постепенному, прогрессирующему увеличению внутриглазного давления.

При обследовании с помощью щелевой лампы выявляется глубокая передняя камера глаза.

При вагониоскопии (исследование угла разрыва роговицы и радужки) наблюдается обширное закрытие угла за счет периферических спаек между радужкой и роговицей (так называемые передние спайки).

Лечение аналогично лечению вторичной закрытоугольной глаукомы, за исключением того, что иридэктомия не рекомендуется.

При остром переднем увеите внутриглазное давление обычно в норме или ниже из-за сопутствующей недостаточности цилиарного тела. Однако иногда вторичная открытоугольная глаукома развивается из-за нарушения оттока водянистой влаги – чаще всего, когда острое воспаление спадает и функция цилиарного тела возвращается в норму. Это может быть незначительное и временное заболевание, вызванное местными стероидами. Эта ситуация также может возникнуть в случае:

• острое трабекулярное воспаление с вторичным сужением пор за счет отека. Это может уменьшить легкость оттока водянистой влаги. Обычно считается, что это воспаление радужной оболочки и цилиарного тела, вызванное вирусами Herpes simplex и Herpes zoster ,
• блокирование трабекуляризации воспалительными клетками и другими продуктами воспаления. Это сопровождается повышенной вязкостью водянистой влаги из-за проникновения белков из воспаленных сосудов радужки,
• использование простагландинов, которые могут повышать давление в глазу.

При хроническом переднем хориите основной причиной уменьшения оттока является трабекулярное рубцевание внутри трабекулярного угла вместе с его рубцеванием.

Из-за разного вида угла при гониоскопии (исследование угла разрыва роговицы и радужки) однозначно диагностировать трабекулярную травму сложно. Теоретически угол должен быть открытым, и в некоторых глазах виден студенистый экссудат в трабекулярном глазу.

Лечение такое же, как и при вторичной закрытоугольной глаукоме, вызванной спайками.

Синдром увеита Фукса – это хронический коварный передний увеит, протекающий в одностороннем порядке. Состояние является идиопатическим (причина неизвестна) и не поддается лечению стероидами. Катаракта – наиболее частое осложнение синдрома.

30% пациентов с увеитом Фукса страдают вторичной открытоугольной глаукомой – возможно, из-за трабекулярного склероза. Поэтому пациенты должны проходить регулярные осмотры каждые шесть месяцев. Первоначально повышение ВГД носит временный характер, но затем становится хроническим. Иногда повышение внутриглазного давления может быть вызвано хирургическим вмешательством. Лечение такое же, как и при других видах воспалительной глаукомы .

Синдром Познера-Шлоссмана (глаукома-цилиарный криз) характеризуется:

• рецидивирующие и односторонние приступы вторичной открытоугольной глаукомы,
• легкое воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки.

Острое воспаление трабекул, вероятно, является основной причиной повышения внутриглазного давления при синдроме Познера-Шлоссмана. Заболевание встречается очень редко, обычно поражает молодых людей и чаще встречается у мужчин.

При синдроме Познера-Шлоссмана внутриглазное давление может повышаться на несколько часов или несколько дней. Приступы односторонние, хотя у половины пациентов развивается двустороннее воспаление при разной длительности заболевания. Промежуток времени между атаками может быть разным, но со временем они становятся длиннее. Симптомы заболевания проявляются в виде легкого дискомфорта, эффекта радужных кругов вокруг источников света и небольшого затуманивания зрения.

Среди дополнительных исследований используются:

• Гониоскопическое исследование (исследование угла инфильтрации роговицы и радужки) – выявляет открытый угол инфильтрации. Это важно, потому что без него синдром Познера-Шлоссмана можно спутать с острым приступом первичной закрытоугольной глаукомы.
• Проба с щелевой лампой – позволяет выявить отек эпителия роговицы, вызванный высоким внутриглазным давлением (40-80 мм рт. ст.). В этом исследовании вы также можете увидеть отдельные клетки в водянистой влаге и крошечные белые отложения, расположенные в центре эндотелия (внутреннего слоя) роговицы.

Лечение основано на борьбе с воспалением с помощью местных кортикостероидов. Лекарства, снижающие продукцию водянистой влаги, также используются для снижения внутриглазного давления. Благоприятные эффекты также могут быть получены благодаря пероральному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.