Меню Закрыть

Почечный диализ

Почечный диализ – артериовенозная фистула, катетеры и сосудистый доступ для диализа

Увеличивается частота хронической и острой почечной недостаточности. Поэтому пациенты все чаще нуждаются в диализе. Одной из форм диализа является гемодиализ, при котором требуется катетерный или сосудистый доступ для подключения дренажей диализатора – устройства, которое выполняет диализ. Артериовенозная фистула – лучший способ доступа к сосудистому доступу у пациентов, находящихся на хроническом диализе.

диализ почек Fotolia

Что такое гемодиализ?

Цель гемодиализа – удалить из крови токсичные вещества (продукты жизнедеятельности, лекарства, токсины, избыток воды) через искусственную полупроницаемую мембрану. Применяется при острой и хронической почечной недостаточности, а также при некоторых отравлениях.

Во время процедуры кровь перекачивается (несколько раз) за пределы тела в диализатор, где она очищается. Процедура проводится на диализных станциях. Обязательным условием для правильного гемодиализа является адекватный кровоток через сосуд, к которому подсоединены дренажные каналы диализатора (не менее 200–300 мл / мин или более). Доступ для диализа может осуществляться через сосудистый катетер или артериовенозную фистулу (соединение между артерией и веной, которое увеличивает кровоток в вене).

Катетеры для гемодиализа

Катетеры для гемодиализа важны в первую очередь, когда необходим быстрый или временный доступ, хотя их роль при хроническом доступе также возрастает. Катетеры бывают двух типов: временные и долговременные. К их преимуществам можно отнести то, что их можно использовать у любого пациента, техника их введения проста и воспроизводима, а процедура гемодиализа может быть выполнена сразу после введения катетера, что важно в экстренных ситуациях. Недостатками диализных катетеров являются: относительно большое количество осложнений (инфекции из-за роста бактерий на катетере или тромбоз в просвете катетера или в вене), более низкий кровоток, чем в случае артериовенозных свищей, и нестабильность доступа по сравнению с сосудистыми свищами.

Прочитайте так же:  Отеки при заболеваниях почек

Временные катетеры устанавливаются в экстренных случаях: острая почечная недостаточность, отравление и временно в периоды заживления артериовенозной фистулы (до 3 недель). Катетеры длительного действия вводятся, если диализ длится более 3 недель. Катетер также можно временно вводить пациентам, проходящим перитонеальный диализ, готовящимся к трансплантации почки, а также в случае потери артериовенозной фистулы, например, из-за инфекции.

Катетеры имеют два канала – артериальный и венозный. Это обеспечивает независимый кровоток. Линии диализатора подключаются непосредственно к катетеру. Временные катетеры легко вставлять и заменять чрескожно. Их можно использовать до нескольких недель. Установка долгосрочных катетеров также проста, хотя требует ангиографического контроля с помощью флюороскопа (рентгеновских лучей).

В зависимости от места пункции подбирается катетер подходящей длины. Типичными местами пункции могут быть яремные вены, бедренные вены или, реже, подключичная вена. Чаще всего это правая внутренняя яремная вена.

Артериовенозная фистула при почечном диализе

Хорошо сделанная артериовенозная фистула – лучший способ получить доступ к сосудистому доступу у хронических диализных пациентов . Свищи между веной и артерией (соединениями) обеспечивают очень высокий кровоток, необходимый для процесса диализа (600–1200 мл / мин). Они могут быть изготовлены из собственных сосудов пациента или с использованием искусственного материала. Исследования показывают, что свищи из сосудов пациента дольше остаются открытыми и с меньшей вероятностью могут заразиться.

Лучшее решение – спланировать диализный доступ таким образом, чтобы можно было дать свищу время адаптироваться к работе, что занимает несколько недель (около 6-8, иногда даже 12 недель). Если требуется диализ, пациенту может быть временно установлен катетер. Свищ образуется на недоминантной верхней конечности, то есть на левой конечности у правши и на правой конечности у левши. Перед процедурой также проверяется проходимость сосудов, чтобы не допустить ишемии конечности после образования свища.

Прочитайте так же:  Папиллома мочевого пузыря

Чаще всего он проверяет проходимость артерий с помощью простой пробы Аллена. Он заключается в том, чтобы сжимать артерии предплечья и отпускать их одну за другой, а также наблюдать за кровоснабжением конечности. Также измеряется давление на обеих верхних конечностях, чтобы обнаружить любое сужение подключичной артерии. Иногда также проводится допплерография верхних конечностей.

Процедура создания артериовенозной фистулы проводится под местной или региональной анестезией (анестезируется только прооперированная конечность). Пациент находится в больнице несколько дней. Швы снимают через 7-10 дней.

Как упоминалось ранее, так называемое созревание свища может занять до 12 недель, и иногда бывает, что свищ оказывается непригодным для использования. Однако даже в этом случае оставшиеся вены расширяются, и их можно использовать для создания нового свища.

Артериовенозный свищ – возможные осложнения

Осложнением при артериовенозной фистуле может стать ее тромбоз. Для подтверждения тромбоза проводится допплерография сосудов. Существуют различные методы лечения тромбоза свища, от внутрисосудистого тромболизиса до хирургического удаления тромба. Еще одно осложнение после операции по поводу артериовенозной фистулы – отек руки. Обычно она небольшая и не требует лечения. Однако, когда отек массивный, он обычно вызван сужением или окклюзией эфферентной или подключичной вены, брахиоцефального ствола или верхней полой вены, а также венозной гипертензией.

В случае значительного отека часто необходимо хирургическое лечение и очистка вены. Еще одно возможное осложнение – инфицирование свищей. Чаще инфицируются свищи при использовании искусственных протезов сосудов. Заражению способствуют поверхностное расположение свища, частые инъекции (иногда в не совсем стерильных условиях) и нарушения иммунитета, которые часто встречаются у диализных пациентов. Антибактериальная терапия необходима всегда, а иногда ее необходимо прекратить. Иногда в ходе инфекции, а иногда и без инфекции развивается псевдоаневризма, то есть расширение сосуда.

Прочитайте так же:  Цистит у мужчин

Причиной его образования может быть повторное прокалывание свища. Аневризма может даже вызвать некроз кожи над свищом, поскольку он увеличивается в размерах и может лопнуть. Затем проводится восстановительная операция или эндоваскулярная процедура. Еще одним осложнением может быть ишемия конечностей при синдроме обкрадывания. Артериальное давление в более удаленных артериолах снижено, а венозный возврат высок, что означает, что меньше артериальной крови достигает тканей. Симптомы могут быть незначительными (наиболее частыми), такими как охлаждение пальцев рук или серьезные (редко) язвы и некроз. Обычно в лечении не требуется, и достаточно наблюдения. Однако в случае значительной ишемии может потребоваться операция или эндоваскулярное лечение.

 

Опубликовано вМочеполовая система

Похожие записи