Опухоли почек

Наиболее частым злокачественным новообразованием почек является почечно-клеточная карцинома (ПКР). Классические симптомы рака называются Триада Вирхова, то есть гематурия, боль в поясничной области и опухоль, пальпируемая через оболочки. Прогноз ПКР тесно связан с клиническим развитием опухоли.

Правильно, у каждого человека две почки находятся в забрюшинном пространстве. По форме почка сравнима с фасолью. Он состоит из двух слоев: внешней коры и внутреннего ядра. Левая почка расположена от Th11- до L2 позвоночника (от 11-го грудного позвонка до 2-го поясничного позвонка), правая чуть ниже – от Th12 до L3. Почка васкуляризируется почечной артерией и веной. В центральной части почки находится чашечно-лоханочная система (чашечки и почечная лоханка), из которой выходит мочеточник.

Наиболее распространен так называемый простая киста почки . Встречается более чем у половины пациентов старше 50 лет. Киста – это жидкость, окруженная мешком. Чаще всего он располагается в нижнем отделе почки. У большинства пациентов кисты обнаруживаются случайно во время УЗИ брюшной полости. Несмотря на частое возникновение, они очень редко бывают симптоматическими и не требуют лечения.

Другой доброкачественной опухолью является онкоцитома или эозинофильная аденома почек. Он поражает мужчин вдвое чаще. Это круглая опухоль, окруженная кошельком. Достигает размеров от 4 до 6 см. Это может произойти в одной почке как единичное или множественное поражение или в обеих почках одновременно. Характерным признаком аденомы является центрально расположенный рубец, но он встречается только примерно в 50% случаев. Обычно это обнаруживается случайно, но может проявляться болью в пояснице и гематурией. Диагностированная онкоцитома требует от врача высокой бдительности, так как она часто сосуществует со злокачественной почечно-клеточной карциномой. (ПКР). По этой причине в качестве лечения рекомендуется полное или частичное удаление почки или нефрэктомия .

ОМЛ , или ангиомиолипома ( ангиомиолипома ), как уже следует из названия, состоит из мышечной ткани, жировой ткани и кровеносных сосудов. Встречается редко, чаще у женщин, чем у мужчин. Около 20% связано с туберозным склерозом. Это аутосомно-доминантное заболевание, основными симптомами которого являются эпилепсия , умственная отсталость и частые раковые заболевания. ОМЛ чаще всего бывает множественным. Если это происходит как единичное поражение, это чаще встречается в правой почке. Выявляется на УЗИ или компьютерной томографии, чаще всего случайно. Может протекать бессимптомно, но иногда появляются гематурия и боли в поясничной области. У некоторых пациентов с ангиомиолипомой возникает так называемая Синдром Вундерлиха , то есть опасное для жизни кровотечение в забрюшинное пространство. Если ОМЛ проявляет эти симптомы или его размер превышает 4 см, следует рассмотреть возможность хирургического удаления . В случае бессимптомных опухолей размером менее 4 см пациент должен проходить ультразвуковое наблюдение каждые 6 месяцев. Также можно рассмотреть HIFU (сфокусированный ультразвук высокой интенсивности), то есть для удаления опухоли используется пучок ультразвука высокой интенсивности.

При доброкачественных опухолях в почке могут возникать дополнительно: липома ( липома ), миома ( лейомиома ), гемангиомы ( ангиома ).

Наиболее частым злокачественным новообразованием почек является почечно-клеточная карцинома ( ПКР ). Другие злокачественные опухоли почек встречаются гораздо реже. К ним относятся: фибросаркома ( фибросаркома) , липосаркома ( липосаркома) , лимфома и другие.

ПКР – это аденокарцинома, которая располагается в коре головного мозга почек. Его часто называют светлоклеточной карциномой , которая является одним из ее подтипов. Он может быть мультифокальным, некоторые из них имеют в своей структуре кисты и кальцификаты. Мужчины болеют вдвое чаще. Большинство случаев диагностируется после 40 лет. Мы выделяем несколько подтипов ПКР в зависимости от того, из каких клеток он происходит, как выглядит микроскопически и сопровождается ли он генетическими нарушениями. Факторы, которые связаны с возникновением этого рака, включают:

приобретенные факторы, такие как:
- курение сигарет ,
- ожирение,
- гипертония ,
- авитаминоз,
- подковообразная почка,
- поликистоз почек,
- профессиональное воздействие асбеста, кадмия;
генетические факторы:
- Синдром фон Хиппеля-Линдау VHL наследуется преимущественно аутосомно, с феохромоцитомой, кистами почек и поджелудочной железы и церебральными гемангиомами. Более половины людей с этим синдромом также страдают почечно-клеточной карциномой. ПКР в этих случаях часто возникает мультифокально и в обеих почках.

Обычная или чистая ячейка составляет примерно 80% всех ПКР. Опухоль обильно васкуляризована, состоит из крупных ярких клеток, богатых холестерином и гликогеном. Название «яркая клетка» происходит от этих отличительных клеток;
Папиллярный , составляет от 10 до 15% ПКР, часто бывает многоочаговым или двусторонним, образует трубчатые или сосочковые структуры;
Хромофобный, составляет 5% ПКР, вокруг ядра клетки имеется характерный ореол – полоса прозрачной цитоплазмы; это тип с хорошим прогнозом излечения;
Из собирательных канальцев (Bellini’s) встречается у молодых людей, встречается крайне редко и имеет плохой прогноз;
Медуллярные спинномозговые клетки встречаются редко, прогноз плохой.

Если тип ПКР не может быть четко определен, используется термин саркоматоид .

Более чем у половины пациентов новообразование обнаруживается случайно при визуализирующих исследованиях брюшной полости. Классические симптомы рака называются Триада Вирхова , то есть гематурия, боль в поясничной области и опухоль, пальпируемая через оболочки. Это происходит только у нескольких процентов пациентов, у которых уже есть метастазы. Один из этих симптомов встречается чаще:

гематурия – встречается примерно у 45-50% пациентов,
поясничная боль – в 40%,
опухоль, пальпируемая через покровы – 30%,
На момент обнаружения у 25% пациентов развиваются симптомы метастазирования , такие как кровохарканье , ночная потливость, боли в костях , потеря веса .

У некоторых пациентов мы имеем дело с паранеопластическими синдромами . Они вызваны чрезмерной секрецией различных веществ раковыми клетками. Они включают:

гиперкальциемия из-за чрезмерной секреции паратиреоидного гормона ПТГ,
гипогликемия из-за чрезмерной секреции инсулина,
Синдром Кушинга, связанный с секрецией АКТГ,
гиперемия , то есть полицитемия, связана с увеличением секреции эритропоэтина (он стимулирует образование красных кровяных телец),
гипертония, вызванная давлением опухоли на артериальные сосуды и избытком ренина.

Паранеопластические синдромы также включают анемию, вызванную гематурией.

Диагноз ПКР ставится на основании визуализационных исследований, биопсии опухоли для определения типа, а также анализов крови и мочи. Анализы крови показывают анемию или гиперемию, а анализы мочи – гематурию. Очень важно проверить сывороточный креатинин , мочевину, кальций и ферменты печени. При ПКР наблюдается синдром Штауфера , при котором наблюдается поражение печени, не связанное с метастазами, и значительное повышение ферментов печени и щелочной фосфатазы.

Визуализирующие обследования в диагностике рака почки:

очень большая часть опухолей почек обнаруживается случайно на УЗИ по разным причинам,
компьютерная томография с контрастными веществами,
магнитно-резонансная томография при противопоказаниях к введению контраста,
артериография , позволяющая оценить сосуды опухоли в случае планирования ее удаления,
Рентген грудной клетки или КТ при подозрении на метастазы в легкие,
сцинтиграфия при подозрении на метастазирование в кости.

После диагностики ПКР очень важно оценить его прогресс, который тесно связан с выживаемостью. Для клинической оценки используются следующие классификации:

TNM – классификация ( опухоль-опухоль , NODUS -lymph узел, metastases- метастазы). T – размер опухоли, N – метастаз в лимфатический узел, M – отдаленный метастаз;
Шкала Фурмана связана с формой ядра и ядер раковых клеток. Есть 4-х балльная шкала. Определяет дифференцировку опухолевых клеток. Чем более дифференцирована клетка, т.е. наиболее близка к норме с точки зрения метаболизма и деления (Fuhrman 1), тем лучше прогноз выживания;
Симптомы и общее состояние больного.

Радикальная нефрэктомия , то есть удаление почки вместе с окружающей жировой капсулой, фасцией Героты, окружающими лимфатическими узлами и надпочечником. Может проводиться открыто, то есть через открытые раковины, или лапароскопически;
Частичная нефрэктомия – удаление опухоли с измененным фрагментом почки. Его проводят людям с одной активной почкой, в случае двусторонней или многоочаговой опухоли или когда опухоль меньше 7 см. Лапароскопическая частичная нефрэктомия – очень хороший метод лечения небольших периферических ПКР. После каждой щадящей нефрэктомии следует наблюдать за пациентом на предмет возможного рецидива на месте удаленной опухоли;
Эмболизация почечной артерии или окклюзия просвета артерии может быть выполнена до нефрэктомии, но также является паллиативной процедурой у плохо кондиционированных пациентов. Выполняется для подавления гематурии;
Паллиативное лечение больных в тяжелом состоянии и с неблагоприятным прогнозом: нефрэктомия пораженной почки, эмболизация, попытка улучшить общее состояние пациента, психологическая помощь;
Ингибиторы интерферона-альфа и mTOR-киназы могут применяться у пациентов с метастатическим ПКР . У некоторых пациентов с нефрэктомией с единичными метастазами можно рассмотреть возможность хирургического удаления.

Мы выделяем еще несколько методов, которые могут стать альтернативой частичной нерфектомии в будущем. Это: криохирургия , HIFU , то есть использование высокоинтенсивного ультразвукового луча, и RFA (радиочастотная абляция с визуальным контролем), то есть абляция опухоли с помощью радиоволн под контролем визуализации.

Прогноз ПКР тесно связан с клиническим развитием опухоли. Существует 4 уровня продвижения, определяемых по шкале TNM. В зависимости от этого 5-летняя выживаемость колеблется от 10 до даже 90%.

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.