Нейрохирургическое лечение болевых синдромов - Центр по лечению боли Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Нейрохирургическое лечение болевых синдромов

Хирургия боли подразумевает устранение или уменьшение боли путем непосредственного воздействия на проводники и структуры соматосенсорной системы.

Показания для нейрохирургического лечения.

• Наличие фармакорезистентного болевого синдрома центрального или периферического генеза.
• Недостаточная эффективность комплексного консервативного лечения в течение 3-6 месяцев или наличие неприемлемых побочных эффектов медикаментозной терапии.

Под фармакорезистентными болевыми синдромами подразумевается боль, которая не поддается лечению, проведенному в соответствующие сроки препаратами с доказанной эффективностью и в адекватных дозах.

Более конкретно, боль должна отвечать ряду специфических критериев:

• продолжительность не менее 6 месяцев;
• выраженность боли не менее 40 мм по 100-миллиметровой визуально- аналоговой шкале (ВАШ);
• отсутствие ответа на стандартную терапию, включающую применение габапентина или прегабалина, трициклического антидепрессанта и третьего, потенциально эффективного препарата (в т. ч. опиоидных анальгетиков, трамадола, ботулинического токсина – в зависимости от рекомендаций по фармакотерапии при различных заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом).

Противопоказания к применению нейрохирургических методов лечения (общие):

• тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
• некурабельная лекарственная зависимость;
• отрицательные результаты психологического обследования:

  - психические нарушения с явными признаками соматизации,

  - органические психиатрические заболевания – шизофрения, бредовые и другие навязчивые состояния, галлюцинации, первичная депрессия или биполярное расстройство, «маскирующиеся» болевым синдромом, а также любые органические расстройства психики, одним из проявлений которых является психогенная боль,

  - выраженные функциональные психосоматические расстройства, неврозы, астенодепрессивные состояния, истероидные и психопатоподобные расстройства,

  - сенестопатии при описании характеристик боли,

  - наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.

Методы хирургической лечения.

Хирургическое лечение (нейромодуляция) подразделяется на два основных метода:

• Методы хронической нейростимуляции;
• Метод интратекальной терапии.

Хроническая нейростимуляция

представлена следующими методами:

1. Хроническая стимуляция периферических нервов – PNS и их подкожных ветвей PNFS;
2. Хроническая стимуляция спинальных (в том числе сакральных) корешков – SNRS;
3. Хроническая стимуляция спинальных ганглиев – DRGS;
4. Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга – SCS;
5. Хроническая электростимуляция глубинных структур головного мозга – DBS;
6. Хроническая электростимуляция моторной коры головного мозга – MCS.
7. Различные сочетания вышеназванных методов («гибридная нейростимуляция») по поводу одного и того же болевого синдрома.

Критерии отбора пациентов для нейростимуляции:

1. Болевой синдром имеет отчетливые патогномоничные для нейрогенной боли признаки;
2. Подтверждена связь болевого синдрома с повреждением структур соматосенсорной системы;
3. Нет показаний для декомпрессивных операций;
4. Боль не диффузная, не распространенная и ограничена зоной иннервации одного или нескольких смежных периферических нервов или 1-3 корешков.
5. Уровень образования не ниже законченного среднего; свободное владение пультом от телевизора, большинством функций мобильного телефона и подобными бытовыми приборами
6. Адекватная оценка пациентом своего заболевания и возможностей метода лечения, при условии подробного информирования.

Противопоказания к применению методов нейростимуляции:

• абсолютные противопоказания соответсвтуют таковым для нейрохирургического лечения.
• относительные противопоказания:
  1. наличие инфекции в зоне планируемой имплантации;
  2. наличие нарушений свертываемости крови;
  3. недостаточность интеллектуального развития пациента, препятствующая использование системы для стимуляции.

Общие принципы хирургической техники нейростимуляции:

К основным этапам применения любого метода нейростимуляции относятся:

• имплантация электродов с интраоперационной тестовой стимуляцией;
• проведение тестового периода с оценкой эффективности тестовой стимуляции и подбором оптимальных параметров;
• имплантация подкожных компонентов системы (генератора импульсов и удлинителей) для хронической нейростимуляции.

Хроническая стимуляция периферических нервов

1. стимуляция стволов периферических нервов (PNS – Periferal Nerve Stimulation), при которой электрод имплантируют непосредственно над стволом нерва;
2. стимуляция в области подкожных разветвлений нервов, так называемая, «стимуляция поля периферического нерва» – Periferic Nerve Field Stimulation (PNFS), когда электроды располагаются подкожно в надапоневротическом слое, непосредственно в зоне боли. Из-за расположения основных контактов электрода прямо в зоне боли, такую стимуляцию еще называют таргетированной – «Target Stimulation»

Согласно данным последних исследований по эффективности периферической нейростимуляции, ни блокада нерва, ни чрескожная электронейростимуляция не являются достоверными предикторами эффективности стимуляции периферических нервов.

Показания:

• периферические мононевропатии, сопровождающиеся фармакорезистентным болевым синдромом;
• фармакорезистетный болевой синдром в лице без признаков тригеминальной невралгии;
• невралгия затылочных нервов, хроническая мигрень, кластерная головная боль;
• цервикогенная головная боль, головные боли напряжения с локализацией, преимущественно, в затылочной области;
• послеоперационный невропатический фармакорезистентный болевой синдром в области рубца;
• для более широкого охвата области боли парестезиями, допускается одновременное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов.

Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга.

Показания:

• постламинэктомический синдром;
• комплексный регионарный болевой синдром I и II типов;
• повреждение периферических нервов;
• постгерпетическая невралгия;
• диабетическая полиневропатия;
• культевые боли;
• неполное повреждение плечевого сплетения;
• боль в конечностях, связанная с нарушением периферического кровообращения;
• стенокардия;
• некоторые формы хронической тазовой боли;
• неполное повреждение спинного мозга, при условии сохранности путей глубокой чувствительности;
• фантомные боли до применения более инвазивных методов нейростимуляции (DBS или MCS) или помпы для интратекальной терапии;
• болевая анестезия лица в области иннервации всех трех ветвей тройничного нерва.

Пациент с синдромом прооперированного позвоночника.
Жалобы на постоянные боли в пояснице и в правой ноге жгучего простреливающего характера. В анамнезе операция – устранение стеноза поясничного отдела позвоночника. Через год после операции появились жгучие боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу. Прием препаратов не приносил положительного эффекта. Интраоперационная 3D-реконструкция – контроль установки электрода (слева). Имплантирован 8-контактный электрод в эпидуральное пространство на уровне 10-11 грудных позвонков с установкой стимулятора. После подбора параметров стимуляции (в центре) в послеоперационном периоде отмечен значительный положительный эффект в виде снижения выраженности болевого синдрома (справа).

Электростимуляция крестцовых корешков.

Показания:

• хронические, фармакорезистентные болевые синдромы в надлобковой области, в проекции влагалища, ануса, промежности, отвечающие критериям невропатического болевого синдрома;
• интерстициальный цистит, невропатии половых нервов, сопровождающиеся интенсивным фармакорезистентным болевым синдромом;
• хроническая тазовая боль, соответствующая критериям невропатической, сопровождающаяся различными нарушениями функций тазовых органов.

Пациентка с синдромом хронической тазовой боли.
Жалобы на постоянные, усиливающиеся при актах дефекации и мочеиспускания, боли в тазовой области с мучительными частыми позывами на мочеиспускание. В анамнезе операция (выполнена в Израиле) – установка электрода в область выходного отверстия левого SIV корешка с имплантацией генератора импульсов в 2011 году. Однако данная операция снизила болевые ощущения не в полной мере. Нами в 2015 году выполнена вторая операция – установка второго электрода в область выходного отверстия правого SIV корешка с заменой стимулятора. В послеоперационном периоде отмечен значительный положительный эффект в виде снижения выраженности болевого синдрома и частоты позывов к мочеиспусканию.

Хроническая электростимуляция глубоких структур головного мозга

.

Показания:

• деафферентационные фармакорезистентные невропатичские болевые синдромы: при травме нервных стволов и сплетений;
• фантомная боль;
• фармакорезистентный постинсультный болевой синдром;
• кластерная головная боль при неэффективности ONS и электростимуляции крылонебного узла;
• тяжелые соматогенные болевые синдромы при невозможности применения помпы или как альтернатива деструктивным вмешательствам.

Хроническая эпидуральная электростимуляция моторной коры головного мозга.

Показания:

• фармакорезистентный постинсультный болевойсиндром;
• фармакорезистентные атипичные тригеминальные боли в лице;
• фармакорезистентные фантомные боли;
• фармакорезистентный болевой синдром при повреждении плечевого сплетения;
• фармакорезистентеный болевой синдром при травме спинного мозга.

Метод интратекальной терапии

Хроническая интратекальная терапия анальгетиками, анестетиками и их смесями проводится с помощью специального программируемого устройства. Обязательным условием применения метода является эффективность скрининг-теста.

Показания:

• медикаментозно-резистентная боль онкологического генеза (в т.ч. резистентная к пероральному применению опиоидных анальгетиков);
• медикаментозно-резистентная «неонкологическая» хроническая боль.

Критерии отбора:

• неэффективность предшествующей обезболивающей терапии III ступени обезболивания (по ВОЗ) опиоидными анальгетиками в суточной дозе эквивалентной 30 мг морфина в/м;
• неэффективность менее инвазивных вмешательств;
• интенсивность болевого синдрома от 60 до 100% по ВАШ;
• непереносимые побочные эффекты при пероральном или трансдермальном приеме опиоидов;
• положительный ответ на системное введение опиоидов;
• локализация болевого синдрома ниже Th1 позвонка;
• положительный ответ на тестовое интратекальное введение препаратов (редукция болевого синдрома на 80%, не менее, чем на 8 часов после спинального введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида).

Общие критерии отбора пациентов для имплантации помпы в целом соответствуют таковым для нейростимуляции.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость лекарственного препарата, в т.ч. и при интратекальном введении;
• отрицательный скрининг тест;
• объёмные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением;
• спинальный объемный процесс или сращения, которые препятствуют свободному пассажу ликвора;
• значительное преобладание психогенного компонентов боли.