Нейрокератопатии роговицы

Нейрокератопатии роговицы – это группа состояний, связанных с нарушениями нервной системы, которые проявляются в виде кератита. Болезненный процесс связан с наличием воспалительных инфильтратов в поверхностных или более глубоких слоях роговицы. При тяжелом клиническом течении возможно образование язв в ткани роговицы.

Fotolia

Чтобы полностью разобраться в вопросах, связанных с обсуждаемой группой заболеваний, необходимо приблизительное гистологическое строение роговицы. Роговица состоит из пяти слоев, расположенных спереди назад:

• Передний эпителий роговицы – образован многослойным плоским эпителием, состоящим из 5-6 слоев клеток. Передний эпителий роговицы обладает большой регенеративной способностью, которая наблюдается после его повреждения. Стволовые клетки переднего эпителия расположены по периферии роговицы (в так называемом лимбе). Между клетками эпителия находится множество болевых нервных окончаний – болевых рецепторов (т. Е. Ноцицепторов);
• Передняя пограничная пластинка (син. Мембрана Боумена) – этот слой состоит из правильно расположенных коллагеновых волокон. В нем нет клеток;
• Ядро роговицы (син. Строма роговицы) – Ядро роговицы занимает 90% толщины роговицы. Он состоит из пучков коллагеновых волокон, встроенных в базальную эссенцию хондроитинсульфата и кератансульфата. Между волокнами также есть несколько клеток – фибробласты и циркулирующие лимфоциты. Здесь нет кровеносных сосудов, и питание этого слоя осуществляется за счет диффузии;
• Пластинка заднего края (син. Десцеметовая мембрана) – состоит из коллагеновых волокон, молекулы которых расположены в виде шестиугольников и узлов;
• Задний эпителий роговицы (син. Эндотелий) – образован однослойным плоским эпителием.

Основная причина паралитической кератопатии – невозможность закрыть веки при моргании с последующей недостаточностью глазной щели. В этом состоянии слезоотделение может быть совершенно нормальным, но гораздо чаще встречаются случаи неправильного смачивания слезной пленкой передней поверхности глазного яблока, что приводит к высыханию нижней части роговицы.

К причинам паралитической кератопатии от срыгивания век относят такие патологические состояния, как:

• паралич лицевого нерва (VII черепной нерв),
• значительная степень экзофтальма,
• рубцовые изменения на веках, приводящие к их отслоению (особенно на нижнем веке),
• глубокая кома.

Мы встречаемся с особенно высоким риском заболевания у пациентов, ослабленных так называемыми Рефлекс Белла. Этот рефлекс, также известный как рефлекс « веко-глаз» , заключается в повороте глазных яблок вверх при попытке активно закрыть веки, в то время как верхние веки удерживаются исследователем и, таким образом, пассивно открываются.

Симптомы паралитической кератопатии от срыгивания могут различаться по степени тяжести, а именно:

• можно наблюдать минимальную степень точечного патологического изменения переднего эпителия в нижней части роговицы,
• также возможно сильное изъязвление роговицы.

Терапевтическое ведение пациентов с благоприятным прогнозом восстановления век связано с частым увлажнением поверхности глазного яблока заменителями слез (закапывание искусственными слезами) в течение дня. Ночью процедура заключается в нанесении мази и закрытии открытого века лейкопластырем . Избегайте суперинфекции любой ценой. Также часто необходимо выполнить временное частичное ушивание щели века – это так называемый tarsoraphia .

Если основная причина глазной щели необратима, применяется пластика век .

Развитие нейротрофической кератопатии связано с исчезновением чувствительности роговицы. Точный патогенез этого явления неизвестен. Однако кажется, что сенсорные нервы играют важную роль в поддержании здорового эпителия роговицы, и поэтому денервация роговицы приводит к трофическим (питательным) нарушениям внутри роговицы и приводит к увеличению осмолярности слезной пленки, что отрицательно для поверхности глазного яблока.

Конечным результатом потери функции сенсорных нервов является возникновение межклеточного отека, аномальный метаболизм эпителия роговицы и периодическое отшелушивание эпителиальных клеток внутри глазной щели. Кроме того, нарушается процесс заживления эпителия, что может привести к развитию хронического и прогрессирующего изъязвления роговицы.

Причины нейротрофической кератопатии можно разделить на врожденные и приобретенные.

Причины врожденной нейротрофической кератопатии включают несколько очень редких состояний, таких как:

• семейная дисавтономия,
• эктодермальная дисплазия с нарушением секреции пота,
• врожденное безразличие к боли при ангидрозе.

К приобретенной нейротрофической кератопатии , а также к гораздо более частым причинам нейротрофической кератопатии мы можем отнести:

• порез или другое механическое повреждение тройничного нерва (V черепного нерва),
• герпетический и герпетический кератит (первая ветвь тройничного нерва – зрительный нерв – может быть повреждена в результате опоясывающего герпеса глаза)
• злоупотребление обезболивающими каплями,
• проказа,
• диабет
• неврома слухового нерва (кохлеарная часть VIII черепного нерва, т.е. вестибулокохлеарный нерв).

Нейротрофическая кератопатия характеризуется последовательными периодами обострения и ремиссии. У значительной группы пациентов значительное повреждение роговицы происходит относительно рано, в то время как у других такие изменения наблюдаются только через несколько лет.

Симптомы заболевания могут различаться по степени выраженности в зависимости от степени повреждения эпителия роговицы, а именно:

• может наблюдаться лишь слегка затуманенный, серый и опухший эпителий роговицы,
• может возникнуть точечное повреждение эпителия, с наибольшей интенсивностью в области роговицы, связанное с промежутком между веками – такой дефект имеет дискообразную форму и расположен в центре, углубляясь и переходя в слой роговицы,
• случаи размягчения роговицы и перфорации внутри нее редки, а течение совершенно безболезненно,
• Кроме того, медленно заживающие полости в эпителии могут инфицироваться и инфицироваться.

Профилактика нейротрофической кератопатии связана с индукцией птоза век на стороне заболевания до плановой нейрохирургии тройничного нерва. Для этого используются:

• ботулинический токсин (син. ботулинический токсин) в виде инъекций – при достаточно раннем применении можно добиться желаемого эффекта,
• сшивание век (син. тарсорафия) должно выполняться, когда ботулотоксин недоступен.

Терапевтическое ведение при развитой нейротрофической кератопатии направлено на облегчение процесса обновления эпителия (так называемой эпителизации). Также важную роль играет предотвращение возможной суперинфекции. Успешно применяются препараты, увлажняющие поверхность глазного яблока, и повязки. Недавно описанные терапевтические методы включают использование фактора роста нервов (NGF) в каплях и ушивание амниотической мембраны на передней поверхности роговицы.

Постгерпетическое нейрогенное повреждение роговицы – это состояние, которое может осложнить перенесенную герпетическую инфекцию в группе пациентов со сниженной чувствительностью роговицы.

Поражения могут иметь следующий характер:

• точечные или вихревые дефекты в эпителии роговицы,
• большие трофические язвы,
• рецидивирующие эрозии.

В основе трофической метагерпетической язвы лежит повреждение базальной мембраны эпителия роговицы, чаще всего в результате

• перенесенная острая вирусная инфекция,
• токсические эффекты некоторых лекарств
• повреждение нерва.

Из-за того, что пораженная базальная мембрана очень медленно регенерируется (т.е. в течение 2–3 месяцев), возникает ситуация, при которой мигрирующие эпителиальные клетки, покрывающие язву, не могут оставаться на неправильном субстрате.

На картине болезни – овальная безболезненная (возможно исчезновение ощущения роговицы) язва с малоразмерными краями. Это изъязвление является результатом постоянного повреждения неприлипающего эпителия роговицы при движении век. Частичное заживление язвы связано с ее разрастанием в совершенно другом месте.

Терапевтическое лечение является довольно сложной задачей и включает в себя механическую защиту язвы путем увлажнения поверхности роговицы с помощью заменителей слезы . Повязки также используются для уменьшения образования новых высыпаний при движении век.

Противовирусные препараты бесполезны при постинфекционных язвах. Также важно предотвратить бактериальную суперинфекцию.

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.