Пациенка Т. 30 лет обратилась с жалобами на постоянную головную боль распирающего характера в левой половине головы, беспокоящую в течение 1 месяца. Средняя интенсивность головной боли в течение дня составляет 5 баллов по шкале NRS, максимально выражена в утренние часы (до 8 баллов). Последние 2 недели постоянно принимает НПВС в течение дня, однако отмечает их незначительную эффективность.
Анамнез. Со слов, головная боль возникла на фоне общего благополучия. Несколько недель назад пациентка обратилась в один из частных центров города, где ей был поставлен диагноз «мигрень без ауры». Назначен курс НПВС, внутривенных инфузий с преднизолоном, витаминотерапия с нестойким положительным эффектом. Нейровизуализационное обследование головы (МРТ и КТ) не проводилось.
Особенности объективного статуса. На момент осмотра у пациентки отмечалось снижение реакции правого зрачка на аккомодацию и конвергенцию, оживление глубоких рефлексов, а также положительный симптом Кернига и JAT-тест. Было рекомендовано проведение МРТ головного мозга.
На МР-снимке визуализируется плащевидная хроническая субдуральная гематома в области левой гемисферы и, кроме того, признаки дислокации структур головного мозга. Поставлен диагноз “хроническая субдуральная гематома”. В тот же день пациентка была госпитализирована в отделение нейрохирургии и прооперирована.
Обсуждение. Считается, что головная боль может быть признаком какого-либо грозного заболевания лишь в нескольких процентах случаев. Тем не менее, при обращение за медицинской помощью пациента с жалобой на головную боль всегда следует помнить о такой возможности. Заподозрить серьезный диагноз помогают некоторые симптомы. В данной конкретном клиническом случае это:
- длительность и выраженность головного боли;
- усиление головной боли в утренние часы;
- низкая неэффективность НПВС;
- наличие четкой неврологической симптоматики, указывающей на очаговое поражение головного мозга и синдром раздражения менингеальных оболочек.
Согласно современным представлениям хроническими называют те субдуральные гематомы, клинические проявления которых возникают более чем через 3 недели после травмы. Наиболее часто идентифицируемая причина хронической субдуральной гематомы (ХСГ) – травма головы, хотя у 25-50 % пациентов никаких указаний на нее в анамнезе нет.
Причина ХСГ – кровотечение из вен коры мозга в субдуральное пространство. Первичная гематома, чаще небольшая по объему, лишь незначительно сдавливает полушарие мозга. Независимо от начальных размеров гематомы в течение первых 24 часов начинается реакция твердой мозговой оболочки – активизация фибробластов. Приблизительно через 7 дней фибробласты образуют внешнюю мембрану, которая организуется и хорошо визуализируется. Через 3 недели после травмы формируется и внутренняя мембрана. Гематома таким образом оказывается заключенной в толстый наружный и тонкий внутренний листки капсулы.
Декомпенсация клинического течения ХСГ связана с увеличением ее объема и возникающими в связи с этим сдавлением полушария и дислокацией ствола головного мозга. Вероятно, увеличение гематомы в объеме – результат комбинации повторных кровотечений и проникновения белков плазмы крови в жидкость гематомы через аномально проницаемые сосуды.
Проявления ХСГ часто неспецифичны, что затрудняет их диагностику. Основные типы клинической манифестации ХСГ:
- медленно прогрессирующий локальный неврологический дефицит, например гемипарез;
- симптомы повышения внутричерепного давления (ВЧД);
- изменения психического статуса, такие как деменция или изменения личности;
- менингеальный синдром с ригидностью мышц шеи и светобоязнью;
- инсультоподобный синдром с внезапным развитием локальных неврологических симптомов;
- синдром, имитирующий церебральную циркуляторную недостаточность в виде транзиторных ишемических атак;
- фокальные и генерализованные эпилептические припадки;
- синдром, имитирующий генерализованный атеросклероз с головными болями, апатией, нарушениями памяти, изменением походки.
