Инфекционный мононуклеоз у детей и взрослых

Инфекционный мононуклеоз у детей и взрослых – исследование, лечение

Инфекционный мононуклеоз называется болезнью поцелуев, потому что заражение вирусом возможно через попадание внутрь через слюну. Мононуклеоз возникает преимущественно у детей и подростков. Его симптомы не характерны: боль в горле, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, а также сыпь. Заболевание обычно длится несколько недель и требует госпитализации.

Инфекционный мононуклеоз – это острое состояние, возникающее в результате первичной инфекции вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). История болезни начинается с открытия в 1964 году Эпштейном и Барром вирусных частиц в лимфобластных клетках, выделенных из лимфомы Беркитта (злокачественной опухоли). С тех пор стало возможно установить роль ВЭБ в патогенезе многих заболеваний, включая при инфекционном мононуклеозе он также признан доминирующим вирусным фактором, вызывающим рак в организме человека. EBV является этиологическим фактором развития, среди прочего Лимфома Беркитта, рак носоглотки и В-клеточные лимфомы.

Инфекционный мононуклеоз – возникновение

В развитых странах отмечается два пика инфицирования: первый в дошкольном возрасте у детей 1-6 лет, а второй у подростков и взрослых в возрасте 14-20 лет. Иногда встречаются заболевания и у взрослых. По оценкам, это заболевание является обычным явлением, и 80-90% взрослого населения инфицировано вирусом. В развивающихся странах инфекции возникают в гораздо более раннем возрасте, поэтому 90% детей в возрасте старше 2 лет серологически положительны на ВЭБ.

Первичная инфекция ВЭБ в детстве обычно протекает бессимптомно, инфекция у подростков (в возрасте 15-25 лет) дает 50% вероятность того, что у инфицированных разовьется инфекционный мононуклеоз. Мононуклеоз редко диагностируется у взрослых или детей в возрасте до 6 месяцев и представляет собой острую фазу заражения вирусом.

Причины инфекционного мононуклеоза – вирус Эпштейна-Барра

Вирус Эпштейна-Барра (EBV) принадлежит к семейству вирусов герпеса (лат. Herpesviridae ) и является одним из наиболее распространенных вирусов у людей. Человек – естественный хозяин ВЭБ. Вирус состоит из ядра нуклеиновой кислоты (ДНК) и оболочки (капсида). Существует два типа вирусов: EBV-1 и EBV-2 (иногда также называемые EBV-A и EBV-B), причем последний в основном встречается в Африке. Вирус EBV-1 обладает способностью увековечивать клетки.

Восприимчивость к заражению этим вирусом развивается после рождения , когда количество антител, полученных от матери в крови ребенка, защищающих ребенка от инфекций, уменьшается. Большинство детей заражаются ВЭБ, и эти инфекции (называемые первичными инфекциями) обычно не вызывают симптомов или неотличимы от других легких краткосрочных детских болезней.

Вирус поражает только определенные типы клеток: плоскоклеточные клетки ротовой полости и горла, а также В-лимфоциты. Для возникновения первичной инфекции необходим прямой контакт со слюной больного человека, поэтому болезнь часто называют «болезнью поцелуев». Вирус EB проникает в организм и поражает эпителиальные клетки во рту и горле, затем заражает лейкоциты (В-лимфоциты) и распространяется по всему телу с кровью.

Учитывая тот факт, что большинство людей являются носителями этого вируса без каких-либо симптомов, вероятность заражения огромна, и считается, что 80-90% населения инфицировано этим вирусом. Как правило, заражение вирусом вызывает постоянный иммунитет, и вирус остается в клетках на протяжении всей жизни человека в неактивной (латентной, латентной) форме.

Инфекционный мононуклеоз вызывается активным вирусом EB, речь идет о так называемом в литической фазе инфекции. Затем вирус размножается в эпителиальных клетках и лимфоцитах B. Клетки, инфицированные вирусом, подвергаются так называемому литический цикл, из-за репликации EBV, происходит повреждение, а затем разрушается, лизирует клетку и высвобождает вирусные частицы. Развивается воспаление и триада симптомов, характеризующих острый мононуклеоз: высокая температура, фарингит и увеличение лимфатических узлов. Они инфицируют как свободные вирусы, так и сбрасывают эпителиальные клетки, содержащие частицы EBV.

Инфекционный мононуклеоз – пути заражения

После заражения в организме человека обычно развиваются бессимптомные инфекции (так называемая латентная фаза ), а развитие острой формы болезни предотвращается благодаря эффективной иммунной системе, которая держит вирус «под контролем». Низкая репликация (размножение) вируса может быть продемонстрирована в эпителиальных клетках глотки и В-лимфоцитах у всех серопозитивных лиц (положительные результаты серологических тестов на антитела к антигенам EBV). У большинства этих людей есть вирусные выделения во рту и носоглотке.

Считается, что передача происходит преимущественно оральным путем, через рот вместе со слюной. Вот почему мононуклеоз получил название « болезнь поцелуев» . Недавно репликация вируса была обнаружена in vivo в шейке матки, что указывает на возможность передачи инфекционного мононуклеоза при половом контакте. Инфекция также может возникнуть у людей, которым перелили большое количество крови, и у реципиентов трансплантата.

Особенно опасно присутствие вируса при снижении иммунитета. В основном это относится к людям с ослабленным иммунитетом после трансплантации органов, но также и к людям, страдающим от рака, гематологическим заболеваниям и СПИДу.

Инфекционный мононуклеоз – фазы болезни

Клетки в литической фазе продуцируют характерные вирусные белки, используемые для диагностики заболевания, а именно:

• мембранный антиген (MA, англ.  Membrane Antigen ), содержащий по меньшей мере три гликопротеина и присутствующий как на вирусных частицах, так и на мембране инфицированной клетки. Эти гликопротеины позволяют вирусу прикрепляться (прикрепляться) к клеткам;
• комплексный ранний антиген (EA, Ang. Early antigen complex ) – этот антиген присутствует только на клетках, находящихся в литическом цикле;
• Комплекс вирусного капсида и антигена (VCA ) – это структурные белки капсида, появляющиеся в конце литической фазы.

Острая фаза заболевания может длиться от 2 до 4 недель, иногда до нескольких месяцев, но у детей она обычно короче и симптомы более легкие. У 1 из 2000 человек может развиться хроническая форма болезни, симптомы которой сохраняются в течение месяцев или даже лет. После первичного заражения заболевание принимает скрытую форму. Симптомы болезни могут повторяться, как правило, в период снижения иммунитета.

После симптоматического мононуклеоза пациент может быть заразным в течение длительного периода (18 месяцев). Люди с хронической инфекцией, а также с симптоматическими или бессимптомными рецидивами могут быть заразными на всю жизнь.

Вирус остается латентным в В-клетках и эпителиальных клетках, не размножается и экспрессируется лишь небольшое количество вирусных генов. Во время этой фазы заболевания организм выявляет антитела против вирусных антигенов, которые присутствуют не только на поверхности самого вируса, но и на поверхности инфицированных клеток.

Среди антигенов латентной фазы можно отметить следующие:

• Комплекс ядерных антигенов EBV (EBNA ), который состоит как минимум из 6 различных белков (EBNA 1-6);
• Фазовый латентный мембранный белок (LPM, Ang. Латентный мембранный белок );
• терминальный белок – недавно открытый белок с неизвестной функцией;
• мембранный антиген, обнаруживаемый лимфоцитами (LYDMA ).

Если описанные выше симптомы характерны для острой формы ВЭБ-инфекции, вам следует немедленно обратиться к семейному врачу или в инфекционную клинику. После проведения диагностических исследований, подтверждающих инфекционный мононуклеоз, пациент направляется в больницу.

Инфекционный мононуклеоз – факторы риска

Считается, что инфекция ВЭБ, помимо инфекционного мононуклеоза, непосредственно вовлечена или является одним из возбудителей заболевания, а именно:

• Лимфома Беркитта,
• рак носоглотки,
• лимфопролиферативное заболевание и лимфома при иммуносупрессии,
• Х-сцепленное лимфопролиферативное заболевание,
• лейкоплакия полости рта у больных СПИДом,
• хроническая интерстициальная пневмония у больных СПИДом.

Группа пациентов с наибольшим риском осложнений имеет иммунодефицит. В эту группу входят реципиенты трансплантата, больные СПИДом и пациенты с гематологическими заболеваниями. У этих людей может развиться инфекционный мононуклеоз и рак. Как правило, симптомы проходят после устранения иммуносупрессии.

Инфекционный мононуклеоз при беременности не связан с каким-либо вредным воздействием на плод. Однако сообщалось о редких случаях смерти, связанных с развитием лимфопролиферативного заболевания у беременных с инфекционным мононуклеозом.

Инфекционный мононуклеоз – симптомы

Симптомы мононуклеоза могут напоминать симптомы других инфекционных заболеваний, включая гепатит, краснуху и токсоплазмоз . Инкубационный период болезни неизвестен (возможно, 30-50 дней), а источник инфекции выявляется редко.

Симптомы мононуклеоза не очень характерны, так называемые триада симптомов :

• боль в горле ,
• увеличение лимфатических узлов
• высокая температура.

Больной плохо себя чувствует, могут появиться:

• потливость, озноб,
• головные боли,
• скованность мышц шеи
• нечеткий дискомфорт в животе.

Боль в горле возникает у 80-90% пациентов и обычно проходит через 7-14 дней. Иногда отекают миндалины и закупоривается глотка . Воспаление глотки и неба может сопровождаться появлением серо-белого налета. В 25% случаев возникает вторичная инфекция горла, вызванная бактериями (бета-гемолитическими стрептококками).

Реже пациенты могут испытывать:

• желтуха,
• кашель,
• симптомы и неврологические осложнения.

Как правило, шейные лимфатические узлы увеличиваются , но другие лимфатические узлы могут становиться генерализованными и сохраняться в течение нескольких недель. Увеличение селезенки происходит примерно в 60% случаев. Реже, у 10-20% пациентов, наблюдается увеличение печени, связанное с развитием воспаления этого органа. Также может возникнуть желтуха, встречающаяся в 5-10% случаев.

Инфекционный мононуклеоз также может сопровождаться 2 типами сыпи:

• первый запах, который длится 24-48 часов
• второй – пятнисто-папулезный, который появляется после лечения ампициллином почти у 100% пролеченных пациентов. Ампициллин назначают врачи, которые принимают мононуклеоз за типичную бактериальную инфекцию горла.

Инфекционный мононуклеоз у детей обычно протекает в легкой форме. У пожилых людей симптомы часто могут быть атипичными, связанными с воспалением печени, почек или центральной нервной системы.

Инфекционный мононуклеоз обычно длится несколько недель . После перенесенного заболевания пациенты иногда жалуются на повторяющиеся приступы утомляемости, характерные для синдрома стойкого утомления после вирусной инфекции. Некоторые пациенты страдают рецидивами инфекционного мононуклеоза в течение одного года после первого приступа и имеют положительный результат теста на гетерофильные антитела. Точная природа этих рецидивов в настоящее время полностью не изучена.

Симптомы, связанные с инфекционным мононуклеозом, редко длятся дольше 4 месяцев. Если заболевание длится более 6 месяцев, его называют хронической ВЭБ-инфекцией.

Желудочно-кишечные симптомы и / или симптомы отторжения трансплантата почки могут появиться у пациентов с ослабленным иммунитетом и первичной инфекцией ВЭБ, особенно после трансплантации органов. Некоторые первичные инфекции могут прогрессировать до лимфопролиферативного заболевания и лимфомы.

Диагностика инфекционного мононуклеоза

Диагноз инфекционного мононуклеоза ставится на основании:

• анализ крови (количество и дифференциация лейкоцитов),
• серологические тесты для выявления антител к вирусным антигенам.

При контакте лимфоцитов с вирусом в организме вырабатываются антитела. Они являются защитой организма (так называемый гуморальный иммунитет), позволяя уничтожать не только возбудитель, но и инфицированные им клетки. Существует несколько классов антител, различающихся по структуре и характерных для разных стадий инфекции (IgA, IgM, IgG). Серологические тесты обычно проводятся с помощью ELISA-теста .

При острой первичной инфекции концентрация иммуноглобулинов увеличивается. IgA, IgM и IgG против антигена VCA и IgG против антигена EA. Антитела к EBNA (белку латентной фазы) обычно не обнаруживаются в сыворотке до выздоровления. Также проводится тест на обнаружение гетерофильных антител , но отрицательный результат теста не исключает инфекционный мононуклеоз, также часто встречаются ложноположительные результаты. Гетерофильные антитела присутствуют в начале болезни, но связь с вирусом неясна.

Антитела IgM к антигену VCA вируса появляются в начале инфекции и исчезают в течение 4-6 недель. VCA IgG появляются через 2–4 недели после начала острой фазы заболевания, а их концентрация несколько снижается после того, как болезнь становится латентной, и сохраняется на протяжении всей жизни. Антитела IgG к антигену EA появляются в острой фазе, и их титр обычно снижается до неопределяемого уровня через 3-6 месяцев. У многих людей наличие антител к раннему антигену является признаком активной инфекции, но 20% пациентов без симптомов также могут быть положительными. Антитела к антигену EBNA появляются позже, через 2–4 месяца после начала первичной инфекции, и сохраняются на протяжении всей жизни.

Анализ крови на инфекционный мононуклеоз показывает наличие в крови атипичных мононуклеарных клеток . Анализы крови также показывают ненормальные тесты функции печени (повышенный уровень АЛТ, АСТ).

Другой метод диагностики – это тест полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот тест определяет генетический материал вируса и может определить вирусную нагрузку (количество вирусных частиц в миллилитре крови). Этот тест проводится для подтверждения инфекции EBV и отслеживания течения болезни.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Больной ВЭБ в связи с его высокой заразностью должен быть изолирован и госпитализирован в инфекционное отделение. Антибиотикотерапия не используется, поскольку антибиотики эффективны только против бактериальных инфекций, а не против вирусов. Иногда при возникновении бактериальных осложнений начинают стандартную антибактериальную терапию.

Кортикостероиды назначают в случае гипертрофии миндалин с затруднением глотания, отека гортани, осложнений со стороны центральной нервной системы или риска разрыва селезенки .

В связи с возможностью развития хронического гепатита пациенты должны находиться под амбулаторным наблюдением не менее 1 года.

Трудности определения источника инфекции и различения первичных и рецидивирующих инфекций, а также распространенность инфицирования этим заболеванием (80-90% населения) означают, что не существует эффективных методов профилактики инфекционного мононуклеоза. Самым главным кажется забота об иммунитете (правильное питание, гигиенический образ жизни и т. Д.).

К сожалению, до сих пор нет зарегистрированной вакцины против ВЭБ.

Инфекционный мононуклеоз – риск рака

В латентной фазе заболевания присутствие EBV в B-лимфоцитах или эпителиальных клетках может привести к патологическим изменениям. Под влиянием вируса клетки «выходят» из-под контроля механизмов, регулирующих деление клеток и время их жизни, и становятся бессмертными. Это основная стадия развития новообразований .

Речь идет о так называемых неопластическая трансформация. В-лимфоциты затем превращаются в так называемые лимфобластные клетки. Трансформация В-лимфоцитов сопровождается изменением экспрессии многих генов, в том числе увеличивается экспрессия генов гистосовместимости HLA-DR, изменяется размер ядра и объем цитоплазмы. Измененные лимфоциты можно наблюдать на предметном стекле крови.

Инфекционный мононуклеоз – осложнения

Инфекционный мононуклеоз обычно протекает в легкой форме и проходит самостоятельно, но в некоторых случаях могут возникать осложнения. Осложнения включают:

• со стороны центральной нервной системы – менингит , энцефалит и синдром Гийена-Барре;
• печеночная дисфункция – почти у всех пациентов повышенные печеночные пробы, желтуха нечасто (5-10%) – обычно полностью излечивается, но в более тяжелых случаях  может развиться цирроз и синдром Рейера;
• разрыв селезенки – это очень редкое осложнение инфекционного мононуклеоза, требует немедленного хирургического вмешательства;
• отек горла и трахеи с обструкцией дыхательных путей – показана кратковременная терапия стероидами;
• сердечно-сосудистые осложнения, такие как гемолитическая и апластическая анемия, тромбоцитопения, гипогаммаглобулинемия, агранулоцитоз и гемофагоцитоз; заражение вирусом Эпштейна-Барра может вызвать так называемые аутоантитела и развитие аутоиммунных заболеваний;
• хронический инфекционный мононуклеоз может привести к смерти от лимфобластной болезни.

Библиография

• Амбиндер Р.Ф., Маннт Р.Б., Обнаружение и характеристика Эпштейна-Барра. Вирус в клинических образцах American Journal of Pathology, Vol. 145, No. 2 “август 1994 г.
• Ануш З., Основы эпидемиологии и инфекционных клиник, PZWL Medical Publishing, 2002.
• Галли М.Л., Хонгсин Ф., Элмор С.Х., Валидация реагентов Roche LightCycler Epstein-Barr для количественной оценки вируса в клинических лабораторных условиях J Mol Diagn., 8 (5), ноябрь 2006 г.
• Кханна Р., Берроуз С.Р., Мосс Д.Д., Иммунная регуляция при заболевании, связанном с вирусом Эпштейна-Барра. Микробиологические обзоры, Том 59, вып. 3 сентября 1995 г.
• Клаудель-Дрезлер М., Пинтоза Б., Бернатовска Э., Семейный лимфогистиоцитоз – серия печальных событий. Педиатр Поль, 82 (9), 2007 г.
• Магдзик В., Нарушевич-Лесюк Д., Зелиньски А., Инфекционные и паразитарные болезни – эпидемиология и профилактика, alpha-medica press, 2004
• Рудковски З., Инфекционные и паразитарные болезни у детей, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.
• Шевчик Е.М., Бактериологическая диагностика, Польское научное издательство PWN, 2005 г.

Воробьева Марина

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.

honestmed.ru/vrach-nevrolog