Глазная гипертензия

Глазная гипертензия – это состояние, при котором наблюдается повышенное внутриглазное давление без сопутствующих симптомов глаукомной невропатии. Высокое внутриглазное давление является основным фактором риска развития глаукомы, поэтому лица с высоким риском должны получать лечение, чтобы отсрочить или предотвратить развитие первичной открытоугольной глаукомы.

Fotolia

Пальпация позволяет приблизительно оценить внутриглазное давление . Во время обследования пациент смотрит вниз (не закрывая веки), при этом экзаменатор кладет указательные пальцы на верхнее веко, а средние пальцы обеих рук кладет на лоб пациента. Затем экзаменующий оказывает попеременное легкое давление на глаз указательными пальцами, проверяя его напряжение. Таким образом возможна сравнительная оценка тона обоих глаз. Пальпаторное исследование позволяет подтвердить или исключить подозрение на резкое закрытие угла фильтрации (приступ острой глаукомы) , вызывающее резкое повышение внутриглазного давления. Это состояние требует немедленного вмешательства офтальмолога, который должен провести фармакологическое, а затем хирургическое или лазерное вмешательство.

Измерение внутриглазного давления называется тонометрией . В клинической практике для тонометрического тестирования чаще всего используются следующие устройства:

Аппланационный тонометр Гольдмана ,
бесконтактный тонометр с воздушной затяжкой ,
Оттискный тонометр Schioetz .

Аппланационная тонометрия Гольдмана на сегодняшний день является наиболее точным методом измерения внутриглазного давления. Принцип этого метода измерения основан на так называемом Правило Имберта-Фика Правило Имберта-Фика гласит, что давление внутри сферы равно силе, необходимой для ее выравнивания, деленной на размер сплющенной области. В этом типе устройства для измерения внутриглазного давления выравнивающая поверхность является фиксированной, поэтому для определения внутриглазного давления достаточно знать силу давления. Это обследование проводится с помощью щелевой лампы и заключается в приложении кончика тонометра к роговице (передняя, внешняя часть глазного яблока). Перед этим анестезируют роговицу.и окрашивание специальным красителем – так называемым флуоресцеин, покрывающий роговицу слезной пленки. Результаты измерения недостоверны в случае деформации поверхности роговицы или ее набухания . Алгоритм, на котором основано измерение давления по этому методу, произвольно принимает центральную толщину роговицы (аббревиатура – CCT) равной 520 мкм. Таким образом, при CCT выше, чем предполагалось, результат тонометрического измерения завышается, а при более низком – занижается.

Бесконтактная тонометрияиспользует поток воздуха, чтобы выровнять поверхность роговицы. В этом методе свет, отраженный от сплющенной роговицы, регистрируется фотоэлементом, который отключает воздушный поток. Значение давления, выраженное в мм рт. Ст., Рассчитывается исходя из времени, необходимого для выравнивания поверхности роговицы. Окончательное значение рассчитывается на основе нескольких последовательных компьютерных усредненных измерений. Это обследование не требует анестезии глаза и выполняется очень быстро. Обратной стороной этого метода является тот факт, что резкий порыв воздуха часто запускает рефлекс напряжения глазных мышц и рефлекс закрытия век, вызывая повышение внутриглазного давления из-за давления на глазное яблоко. Следовательно, обычно результаты показаний за один сеанс измерения отличаются на несколько мм рт. Вывод таков:

Принцип оттискной тонометрии основан на измерении степени инвагинации роговицы с помощью известного значения силы. Устройство под названием тонометр Скиотцарасполагается вертикально у лежащего пациента на предварительно анестезированной роговице. Металлический цилиндр с грузом (5,5 г) вдавливается в роговицу через отверстие в ножке тонометра. Устойчивость роговицы к деформирующему ее давлению зависит от давления внутри глазного яблока – степень его деформации отображается стрелкой на шкале прибора. При высоком внутриглазном давлении роговица не деформируется – тогда следует увеличить нагрузку (до 7,5 и даже 10 грамм). Внутриглазное давление в мм рт. Ст. Считывается по специальной таблице с учетом степени отклонения роговицы и используемого веса. Обратной стороной этого метода является ошибка, связанная с различиями в жесткости стенок глазного яблока, а именно:

пожилые люди характеризуются большей жесткостью стенок глазного яблока, что может давать завышенные результаты измерения внутриглазного давления,
У пациентов с болезнью Грейвса или миопией высокой степени стенки глазного яблока более гибкие – они получают ложно заниженные результаты.

Мы говорим об глазной гипертензии, когда:

в течение двух последующих испытаний, внутриглазное давление превысило 21 мм рт.ст. ,
глаукомных изменений не обнаружено.

Среднее значение внутриглазного давления у здорового населения составляет 16 мм рт. Двойное стандартное отклонение от этого значения в обоих направлениях определяет нормальный диапазон , в данном случае от 11 до 21 мм рт .

В пожилом возрасте средние значения внутриглазного давления выше, особенно у женщин. Более того, стандартное отклонение больше, чем у молодых людей. Следовательно, верхний предел нормы у пожилых женщин может достигать 24 мм рт .

Риск развития глаукомного поражения увеличивается с повышением внутриглазного давления. Хотя у нескольких (4-7%) процентов людей старше 40 лет значения внутриглазного давления могут превышать 21 мм рт.ст., только у 1% людей с глазной гипертензией в течение года развивается глаукома. Невозможно предсказать, у кого в будущем разовьется глаукома. К сожалению, структурные изменения в слое нервных волокон сетчатки и зрительного нерва предшествуют изменениям зрительной функции (обнаруживаются при исследовании поля зрения – син. Периметрическое исследование). Таким образом, для обнаружения изменений с помощью традиционной периметрии может потребоваться несколько лет.

Большинству пациентов с глазной гипертензией лечение не требуется, его должны получать только пациенты из группы высокого риска. Следует помнить, что однажды начатое лечение продолжается до конца жизни и сопряжено с риском серьезных побочных эффектов. Решение о начале лечения у конкретного пациента зависит от наличия факторов риска.

Исследовательская группа OHTS (Исследование лечения глазной гипертензии ) разделила всех пациентов с глазной гипертензией на три группы риска по развитию глаукомы, принимая во внимание следующие параметры (очень упрощенно):

значение внутриглазного давления,
наличие дефектов слоя нервных волокон, изменений вокруг диска зрительного нерва,
центральная толщина роговицы (аббревиатура – CCT),
сосуществование миопии высокой степени,
наличие первичной открытоугольной глаукомы у родственников первой степени родства,
Вертикальное соотношение ямочки к диску зрительного нерва.

Основываясь на оценке этих параметров, мы относим пациента к группе низкого, среднего или высокого риска развития глаукомы.

Показания, описанные ниже, должны корректироваться индивидуально и носят общий характер. Следует учитывать возраст пациента, заболевания, вызывающие прогрессирование глаукоматозной нейропатии (гипертония или гипотензия, диабет, тромб центральной вены сетчатки) и общее состояние пациента.

Такие люди должны получать лечение, снижающее внутриглазное давление, с первоначальным предположением о снижении на 20%. Следует помнить, что изменение внутриглазного давления важнее, чем достижение определенного уровня. Терапия эффективна для отсрочки или предотвращения развития первичной открытоугольной глаукомы.

Люди с умеренным риском развития глаукомы должны ежегодно проходить обследование на глаукому с документированием состояния диска зрительного нерва и исследованием поля зрения. Лечение не начинается, пока повреждение не будет задокументировано.

Осмотр этих людей следует проводить каждые 2 года.

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.