Меню Закрыть

Боль в нижней части спины

Болит поясница, когда сижу и наклоняюсь, что это может быть?

Содержание скрыть

Боль в нижней части спины

В 90% случаев боли в нижней части спины источником являются межпозвоночные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения, связочный аппарат и мышцы, хотя точную локализацию патологического процесса выяснить удается далеко не всегда. Подобная боль в поясничной области носит название скелетно-мышечной или неспецифической боли.

В пользу неспецифической боли в нижней части спины (НБНЧС) говорит механический характер боли:

  1. Появление после физической нагрузки, длительного статического положения в вынужденной позе или неловкого движения;
  2. Ослабление в покое и горизонтальном положении и усиление при физической активности и ходьбе;
  3. Боль ограничена пояснично-крестцовой областью и ягодицей.

С практической точки зрения при оценке неврологического статуса важно исключить три состояния, требующих иного подхода к ведению пациента:

  • дискогенную радикулопатию (иррадиация боли ниже колена, утрата рефлексов, выпадение чувствительности, признаки пареза);
  • спинальный стеноз (нейрогенная перемежающаяся хромота, характеризующаяся появлением/усилением боли в пояснице при ходьбе на небольшие расстояния, уменьшение боли при наклоне туловища вперед и возврат боли в вертикальном положении);
  • поражение корешков конского хвоста (анестезия кожи в области промежности, парезы конечностей, тазовые нарушения).

Кроме этого задачей первичного обследования является исключение других серьезных заболеваний, которые могут проявляться болями в поясничной области. Тщательный сбор жалоб, особенностей анамнеза, а также обследование не только неврологического, но и соматического статуса позволяют исключить специфическую причину болевого синдрома (концепция «красных флажков»):

  • инфекционное поражение позвоночника;
  • опухоль (или метастаз) позвоночника;
  • компрессионный перелом позвонков;
  • воспалительный процесс (спондилоартрит);
  • аневризма брюшного отдела аорты.

Терапия

Лечение НБНЧС направлено на купирование болевого синдрома и снижение дезадаптации пациента. Острую НБНЧС по механизму развития относят к ноцицептивной, т. е. к боли, которая развивается в ответ на раздражение болевых рецепторов различными стимулами, например, физическими или химическими, а также продуктами воспалительной реакции.

Понимание механизма боли обуславливает подбор патогенетически оправданных препаратов:

  • анальгетиков;
  • нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
  • миорелаксантов.

Анальгетики и НПВП (т.е. неопиоидные средства) составляют первую ступень «лестницы обезболивания ВОЗ». Ступенчатое обезболивание (принцип лестницы) заключается в последовательном назначении препаратов с учетом интенсивности боли и эффективности проводимой терапии.

В случае слабой эффективности терапии первой ступени к НПВП присоединяют адъюванты, или ко-анальгетики, например, миорелаксанты, витамины группы В, играющие вспомогательную роль. При сильной некупирующейся боли возможен переход на вторую ступень обезболивания, которая заключается в использовании слабых опиоидов (например, трамадол) в монотерапии или в комбинации с НПВП и адъювантом. Переход на последнюю, третью, ступень лестницы боли (подключение сильных опиоидов) в случае НБНЧС обычно не требуется.

В случае слабо выраженной НБНЧС может быть эффективным ацетаминофен (парацетамол). Парацетамол является слабым ингибитором синтеза простагландинов, в основном за счет блокады ЦОГ3 в ЦНС. Хотя он уступает по анальгетическому действию препаратам из группы НПВП, парацетамол имеет преимущества с точки зрения безопасности.

Описанная гепатотоксичность проявляется только при передозировке, когда суточная доза превышает допустимую в 2−2,5 раза (разрешенная максимальная суточная доза составляет 4 г/сутки). Чаще всего при болях в спине умеренной степени выраженности парацетамол в качестве монотерапии недостаточно эффективен и его используют как дополнение к основной терапии НПВП.

В мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований комбинации парацетамол+НПВС было показано повышение эффективности терапии на 30% по сравнению с монотерапией НПВП. В качестве старт-терапии при НБНЧС наиболее часто выбирают НПВП. Это группа представлена широкой линейкой препаратов с разной химической структурой, но единым механизмом действия: ингибирование ЦОГ2 и синтеза простагландинов в очаге повреждения ткани и воспаления, что снижает возбуждение и сенситизацию периферических болевых рецепторов.

Согласно анализу исследований различных НПВП, нет четких преимуществ по интенсивности обезболивания у какого-либо НПВП перед другим. В связи с этим в настоящее время во главу угла ставятся вопросы безопасности терапии. Учитывая, что часть НПВП помимо блокады изофермента ЦОГ-2 (который вырабатывается только при воспалении) блокируют и другой изофермент, ЦОГ-1 (который контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки ЖКТ), в процессе выбора препарата необходимо учитывать риски возможных лекарственных осложнений, в частности, НПВП-гастропатии.

К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относят нимесулид, мелоксикам, ацеклофенак (преимущественно селективные) и группу коксибов (целекоксиб, эторикоксиб), которые являются высокоселективными. Их назначение показано в первую очередь при высоком риске развития осложнения со стороны ЖКТ. В качестве медикаментозной профилактики НПВП-ассоциированных гастропатий используют ингибиторы протонной помпы.

Для удобства приема разработан препарат с фиксированной комбинацией НПВП и ингибитора протонной помпы (например, напроксен и эзомепразол). Оборотной стороной безопасности коксибов в отношении ЖКТ являются риски сердечнососудистых осложнений, что связано с угнетением простациклина и риска атеротромботических событий (инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и ишемического инсульта).

Однако в настоящее время показано, что прием неселективных НПВП также повышает риск кардиоваскулярных катастроф. Анализ крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований не показал четкой зависимости между специфичностью ингибирования ЦОГ-2 и повышением риска острых сердечно-сосудистых осложнений. При назначении НПВП пожилым пациентам также необходимо помнить о возможной дестабилизации артериального давления при наличии артериальной гипертензии.

Это связано с блокадой ЦОГ-2 в почках и нарушением почечной регуляции артериального давления. Поэтому не только селективные, но и неселективные НПВП обладают прогипертензивным действием и могут снижать эффективность антигипертензивных препаратов. Наиболее кардиобезопасным НПВП считается напроксен. После выбора обезболивающего препарата огромное значение имеет соблюдение принципа своевременного введения.

Главной ошибкой многих пациентов является прием препарата после возобновления болевого синдрома, в то время как основная задача — это предотвратить появление боли. Учет фармакокинетики позволяет назначить режим дозирования с адекватными интервалами между приемами препарата. Степень тяжести болевого синдрома также может влиять на режим приема. В процессе лечения необходимо отслеживать уровень боли и регулировать дозу так, чтобы обезболивающий эффект сохранялся до следующего приема.

Необходимо брать во внимание, что анальгетический эффект одного и того же препарата может сильно варьировать у разных пациентов, а также существуют и индивидуальные особенности ответа на обезболивание при приеме различных анальгетиков. В условиях амбулаторной практики предпочтительно назначать пероральные препараты, однако в некоторых ситуациях альтернативой может служить ректальное и парентеральное введение.

При неэффективности НПВП при НБНЧС рекомендуют добавление миорелаксанта, особенно при сопутствующем мышечно-тоническом синдроме. Комбинация НПВП и миорелаксанта превосходит по обезболиванию монотерапию НПВП. Совместное применение миорелаксанта и НПВП не только позволяет повысить анальгетическую эффективность последних, но и снизить риск побочных эффектов, в первую очередь, со стороны ЖКТ.

В нашей стране доступны три центральных миорелаксанта, несколько отличающихся по основному механизму действия:

  • толперизон;
  • тизанидин;
  • баклофен.

Препараты купируют мышечный спазм и обладают умеренным обезболивающим эффектом, который был продемонстрирован в плацебоконтролируемых исследованиях. Однако в отношении уменьшения НБНЧС нет данных о наличии преимуществ одного миорелаксанта над другим.

Альтернативой комбинации НПВП и миорелаксанта в некоторых случаях (например, при их непереносимости) может выступать препарат флупиртин, обладающий анальгетическим и миорелаксирующим эффектом. Эти эффекты обусловлены точкой приложения препарата: стабилизация покоя нервной клетки на уровне заднего рога спинного мозга.

Предполагают, что этот механизм лежит также в основе предотвращения хронизации острого болевого синдрома за счет предупреждения развития «центральной сенситизации» и феномена «взвинчивания». Препарат обладает хорошим профилем безопасности, не вызывая осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Однако в редких случаях его длительное применение может быть ассоциировано с риском гепатотоксических реакций.

Помимо миорелаксантов к адъювантным препаратам относятся витамины группы В (В1, В6 и В12). Есть данные о том, что в больших дозах эти витамины обладают анальгезирующим эффектом, а добавление витаминного комплекса к простым анальгетикам и НПВП усиливает обезболивание, в том числе при скелетно-мышечной боли. Предполагают, что противоболевое действие витаминов группы В обусловлено усилением действия антиноцицептивных медиаторов, подавлением ноцицептивных ответов на уровне заднего рога спинного мозга и таламуса.

На рынке представлены комбинированные витаминные препараты (В1, В6 и В12) как для парентерального введения, так перорального приема. Так, препарат Мильгамма имеет ряд преимуществ: инъекционная форма препарата содержит идеально сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в лечебных дозах: тиамина гидрохлорида — 100 мг, пиридоксина гидрохлорида — 100 мг, цианокобаламина гидрохлорида — 1000 мкг.

Входящий в состав лидокаин (20 мг) в каждой ампуле и малый объем вводимого раствора обеспечивают безболезненность инъекций. Одновременное введение сразу трех нейротропных витаминов группы В позволяет добиться уменьшения боли в более короткие сроки, что в свою очередь уменьшает продолжительность приема НПВП и, следовательно, риск возникновения нежелательных явлений от их применения.

В случае сильного болевого синдрома, когда НПВП не обеспечивают уменьшения боли, или при очень высоком риске со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы и невозможности использования НПВП переходят на вторую ступень лестницы обезболивания ВОЗ, а именно к назначению слабых опиоидов.

Примером слабого опиоидного анальгетика, который используется в России, является трамадол. Трамадол является синтетическим анальгетиком центрального действия последнего поколения. Высокая эффективность трамадола обусловлена синергизмом его двух механизмов действия. Первый механизм — активация противоболевых P-(мю)-, G-(дельта)-, N-(каппа)-опиоидных рецепторов. Второй — активации неопиоидных противоболевых нисходящих норадренергической и серотонинергической систем на спинальном уровне.

Обезболивающее действие трамадола при НБНЧС было подтверждено в многочисленных длительных исследованиях. Для снижения рисков побочных эффектов и повышения эффективности трамадола используют его комбинацию с парацетамолом.

К сожалению, при НБНЧС сохраняется риск хронизации боли (длительность болевого синдрома более трех недель). В ее основе лежат механизмы «центральной сенситизации», что и определяет необходимость подключения дополнительных средств к стандартным описанным выше подходам. В первую очередь, к ним относят антидепрессанты.

Было показано, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин) обладают прямым анальгетическим эффектом и эффективны в качестве дополнительной терапии у пациентов с хронической болью в поясничной области, причем в значимо меньших дозах, чем для лечения депрессии. Также обсуждаются противоболевые эффекты препаратов из группы СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) за счет активации антиноцицептивных механизмов.

Несмотря на такой широкий спектр медикаментозных возможностей для лечения НБНЧС, на сегодняшний день ведущую роль играют нелекарственные методы, которые требуют от врача времени, но являются критически важными. Нужно разъяснить пациенту причину и механизм формирования боли в спине, информировать о благоприятном прогнозе и необходимости сохранять физическую активность и избегать постельного режима.

Немаловажно обговорить методы профилактики повторных обострений, а именно: регулярные занятия ЛФК, ходьба и плавание с избеганием чрезмерных физических нагрузок, переохлаждения, частая смена позы при необходимости длительных статических нагрузок. Такие беседы позволяют прервать патологический паттерн болевого поведения у человека и улучшают прогноз.

Было показано, что при хронизации боли в спине меняется и эмоциональное состояние человека: основными эмоциональными нарушениями становятся тревожность, фиксация на соматических ощущениях, катастрофизация боли, депрессия. Поэтому наряду с методами, нацеленными на лечение боли, в некоторых ситуациях должны рассматриваться психофармакотерапия и психотерапия.

Источник: https://remedium-nn.ru/?id=5614

Не ленитесь и находите хотя бы 15 минут для простых упражнений, которые помогут нижней части спины.

Упражнение № 1. Растяжка подколенного сухожилия в положении стоя

Поставьте одну ногу на невысокую табуретку или подставку — сгодится любой предмет высотой не больше 15 см, на который можно опереться. Упор на пятку, носок немного на себя. Начинайте медленно наклоняться к прямой ноге, пока не почувствуете напряжение в задней поверхности бедра. Задержитесь в таком положении на 15–30 секунд и смените ногу. Во время наклона нужно следить, чтобы нога, к которой наклоняетесь, была выпрямлена, не было прогибов в пояснице, а плечи не сутулились. Повторите описанное по три раза на каждую ногу.

Упражняться можно и без подставки. Одна нога немного согнута, вторая упирается пяткой в пол, носок на себя, колено не согнуто. Тянуться следует к носку выпрямленной ноги. Если получится, возьмитесь руками за носок. Ещё вариант: всё то же самое, но руками упритесь в выпрямленное колено. Наклоняйтесь немного вперёд, пока не почувствуете натяжение в задней поверхности бедра. И следите за плечами и поясницей!

Упражнение № 2. «Кошка и верблюд»

Опуститесь на четвереньки. Упор на колени и выпрямленные руки. Ладони должны находиться прямо под вашими плечами. Полностью расслабьте спину и живот (даже если он немного провисает). Задержитесь в этом положении на 5 секунд. Затем выгните спину и снова задержитесь на 5 секунд. Выполните по 10 повторений.

Упражнение № 3. Одновременное поднятие противоположных руки и ноги

Это упражнение наверняка вам знакомо. Оно учит держать баланс и растягивает мышцы нижней части спины. Станьте на четвереньки, упор на выпрямленные руки, ладони находятся прямо под плечами. Мышцы живота и спины напряжены. Вытяните вперёд левую руку и одновременно с ней поднимите правую ногу. Рука и нога должны находиться на одном уровне. Задержите их в этом положении на 5 секунд, затем медленно опустите. Проделайте то же с другой рукой и ногой. Выполните по 10 повторений на каждую сторону.

Упражнение № 4. Подъём таза

Лягте на спину. Ноги согните в коленях, ступни должны быть на полу. Прижмите поясницу к полу, напрягите мышцы пресса. Задержитесь в таком положении на 5 секунд и расслабьтесь. Выполните три подхода по 10 раз.

Упражнение № 5. Частичный подъём корпуса

Лягте на спину. Колени согнуты, ступни на полу. Напрягите мышцы живота, подбородок прижмите к груди. Вытяните руки вдоль тела и начинайте подниматься вперёд до тех пор, пока ваши плечи не оторвутся от пола. Задержитесь в этом положении на 3 секунды и расслабьтесь. Руки при этом должны находиться на одном уровне с телом. Вы как будто тянетесь ладонями к ступням. Выполните три подхода по 10 повторений. Во время упражнения не задерживайте дыхание. Это важно!

Прочитайте так же:  Мазь от боли в копчике

Более сложный вариант — руки не вдоль тела, а за головой. Локти должны быть разведены чётко в стороны. И желательно не поддерживать голову руками: ладони пусть находятся около ушей или висков.

Упражнение № 6. Растяжка ягодичных мышц

Лягте на спину. Колени согнуты, ступни на полу. Сделайте так, чтобы щиколотка одной ноги лежала на колене другой. Заведите под него руки и аккуратно притяните опорную ногу к груди. Вы почувствуете растяжение в ягодичных мышцах, а, возможно, и в поверхности бедра той ноги, которая закинута на другую. Задержитесь в этом положении на 15–30 секунд и вернитесь в исходное. Выполните по три подхода на каждую ногу.

То, насколько близко к груди вы сможете подтянуть ногу, зависит от вашей растяжки. Поэтому лучше выполнять упражнение аккуратно, насколько позволяют связки.

Более сложный вариант — подтягивать не согнутую ногу, а выпрямленную, держась за её ступню.

Упражнение № 7. Растяжка спины

Сначала лягте на живот и расслабьтесь на 5 минут. Если можете лежать на полу всё это время и не ощущать при этом боли — значит, можно продолжить. Если боль в спине слишком сильная, положите небольшую подушку под живот.

Упражнение чем-то напоминает позу кобры и льва, но только без сильного прогиба назад. Приподнимите верхнюю часть тела на руках, согнутых в локтях. При этом предплечья могут оставаться на полу. Задержитесь в таком положении на 5 минут. Затем снова лягте и расслабьтесь на минуту.

Второй раз поднимитесь немного выше, буквально на секунду оторвав локти от пола, и снова опуститесь. Выполните четыре подхода по 10 таких подъёмов. Между подходами отдохните, в течение 2 минут лёжа на животе. Во время выполнения упражнения следите за тем, чтобы бёдра были прижаты к полу.

Упражнение № 8. Боковая планка

Лягте на пол так, чтобы плечи и ноги находились на одной линии. Приподнимитесь, оперевшись на локоть. При этом он должен находиться чётко под плечом. Приподнимите бёдра над полом и старайтесь 15 секунд удерживать баланс в таком положении. Затем вернитесь в исходное. Повторите то же самое на другую сторону. Старайтесь постепенно увеличивать время в балансе до минуты. Если выполнять упражнение с выпрямленными ногами сложно, согните колени. Угол между бёдрами и согнутыми коленями должен составлять примерно 45 градусов.

Следите за тем, чтобы корпус оставался на одной линии с ногами. И не виляйте тазом.

Итак. Если чувствуете, что засиделись — встаньте и немного разомнитесь. Чаще гуляйте. Попробуйте работать стоя. Не проводите выходные лёжа на диване. Находите хотя бы 15 минут для лёгкой зарядки. И не забывайте, что позвоночник — ваша опора.

Источник: https://lifehacker.ru/low-back-pain-exercises/

Под термином «боль в нижней части спины» (БНС) понимают боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализующиеся в области спины между XII парой ребер и нижнеягодичными складками с или без иррадиации в нижние конечности. БНС — это симптом, а не диагноз, который был включен в МКБ-10 как регистрационная категория (М54.5 — «Боль внизу спины») из-за высокой распространенности и частой невозможности установить конкретную нозологическую причину боли.

Следует отметить, что данная патология считается одной из наиболее распространенных и изученных, однако отсутствие общепринятой терминологии, классификации и показаний к назначению того или иного диагностического мероприятия, консультации специалиста и лечения вносит большую неразбериху в эту проблему.

Сложность изучения БНС заключается в мультидисциплинарности проблемы: боль в нижней части спины в качестве клинического проявления может встречаться при множестве заболеваний и патологических состояний. Это связано с тем, что источником болевой импульсации в эту область могут быть практически все анатомические структуры пояснично-крестцовой области, брюшной полости и органы малого таза. Такое положение приводит к тому, что больные обращаются к врачам разных специальностей, вследствие чего получают помощь в зависимости от специфики знаний и представлений последних, которые соответствют тому или иному медицинскому профилю.

В литературе имется большое число публикаций, посвященных эпидемиологии БНС, однако представленные в них данные часто сильно разнятся между собой вследствие большой клинико-диагностической неопределенности данного состояния.

Боль именно в нижней части спины — одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. По нашим данным, 24,9% активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с этим состоянием. Особый интерес к проблеме БНС обусловлен прежде всего его широкой распространенностью: хотя бы раз в жизни эти боли испытывают не менее 70-80% взрослого населения земного шара, примерно 1% популяции полностью теряет трудоспособность и в 2-3 раза больше — становятся временно нетрудоспособными в связи с этим состоянием. Снижение трудоспособности при наличии БНС отмечают более 50% пациентов. Суммарная нетрудоспособность пациентов — преимущественно лиц трудоспособного возраста, в свою очередь, приводит к выраженным материальным потерям и затратам на диагностику, лечение и реабилитацию и, как следствие, к значительным расходам на здравоохранение и негативному влиянию на национальную экономику.

В России к настоящему времени проведены лишь единичные эпидемиологические исследования БНС в России, которые, в основном, касались организованных коллективов. Так, изучение рабочих и служащих завода среднего машиностроения в 1994-95гг. показало, что 48% опрошенных предъявляли жалобы на БНС в течение жизни, за последний год — 31,5%, а в момент обследования — 11,5%, без существенных различий между мужчинами и женщинами. Высокая распространенность БНС была выявлена у работников автотранспорта (2001г.) и металлургического завода (2004г.): 43,8% и 64,8% соответственно. При сравнении городских и сельских жителей оказалось, что среди первых распространенность хронических БНС достигает 57%, а среди последних — 40%. Было показано, что проблема БНС касается не только взрослой части населения. Так, БНС выявляется у 7-39% подростков.

Помимо высокой распространенности БНС большой проблемой для изучения данного состояния и как следствие — организации клинико-экономически оптимизированной помощи, является отсутствие в России общепринятой классификации.

В нашей стране наиболее принята схема разделения БНС на две категории:  перичную и вторичную. Считается, что первичная БНС — это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и\или функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата позвоночника (дугоотросчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Главными причинами первичного синдрома БНС являются механические факторы, определяемые у 90-95 % больных: дисфункция мышечно-связочного аппарата; спондилез; грыжа межпозвонкового диска. Все остальное относится ко вторичной БНС, основными причинами которой являются: врожденные аномалии (люмбализация, spina bifida, и т.д.), травмы (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.), артриты (анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, ревматоидный артрит и др.), другие заболевания позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма, и др.), проекционные боли при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.) и заболевания мочеполовых органов.

С другой стороны, А.М.Вейн разделял причины боли в спине на 2 большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные. К вертеброгенным причинам боли, по мере убывания частоты встречаемости, были отнесены: пролапс или протрузия межпозвонкового диска, спондилез, остеофиты, сакрализация и люмбализация, фасет-синдром, анкилозирущий спондилит, спинальный стеноз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента, переломы позвонков, остеопороз, опухоли и функциональные нарушения. Среди невертеброгенных причин названы: миофасциальный болевой синдром, психогенные боли, отраженные боли при болезнях внутренних органов (сердца, легких, ЖКТ, моче-половых органов), эпидуральный абсцесс, сирингомиелия и др..

В клиническом плане в зависимости от местоположения основного патологического очага выделяют 3 вида болей в спине:

  • — локальные,
  • —  проецируемые (иногда — проекционные),
  • — отраженные.

Локальные боли возникают в месте повреждения тканей (мышц, фасций, сухожилий и костей). Обычно они характеризуются как диффузные и носят постоянный характер; они относятся к ноцицептивным (соматическим) болевым синдромам.

Отраженные боли — боли, которые возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральных соматогенных) и локализуются в брюшной полости, малом тазу, а порой и в грудной клетке. Эта боль ощущается в тех участках, который иннервируется тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган (например, боли в области поясницы  при язве задней стенки желудка, расслаивающей аневризме брюшной аорты, панкреатитах и т.п.).

Проецируемые боли имеют как распространенный, так и точно локализованный характер и по механизму возникновения относятся к невропатическим. Возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга (например, фантомные боли, боли в иннервируемых сдавленным нервом областях тела). Радикулярные, или корешковые боли, обычно носят простреливающий характер, и являются разновидностью проецируемых болей.

По длительности боль в нижней части спины может быть острой (до 12 нед) (оБНС) и хронической (свыше 12 нед) (хБНС). По определению Международной ассоциации по изучению боли (International association study of a pain, 1979) хронической считается «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления поврежденных тканей». В свою очередь, острая боль — это возникшая в ответ на повреждение новая боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. Отдельно выделяют рецидивирующие боли в спине, возникающие с интервалом не менее 6 мес с момента окончания предыдущего обострения, т.е. после полностью бессимптомного периода, а обострением хронической боли в спине — если указанный интервал составляет менее 6 мес., либо если боль до конце не купировалась. Иногда выделяют подострую боль, которая продолжается от 6 до 12 недель (пБНС), однако выделение данной категории особого значения как для диагностики, так и для лечения не имеет.

К сожалению в Росии нет общепринятой тактики ведения пациентов с БНС в амбулаторной практике. В то же время, в других странах, где хорошо понимают масштабы медико-социальной нагрузки этого состояния на общество и размеры связанных с ней экономических потерь, за последние 10-15 лет разработано большое число клинических рекомендаций для врачей общей практики. Креугольным камнем всех рекомендаций является проведение диагностической сортировки больных на три категории: пациенты со специфической БНС, с радикулярной болью и с неспецифической БНС.

В соответствии с этим, при певичном обращении пациента с БНС следует собрать анамнез и жалобы и провести общий осмотр пациента. Целью первичного осмотра является попытка выявления возможной серьезной специфической патологии или ишиалгического синдрома. Однако хорошо известно, что в большинстве случаев БНС на основании первично выявляемых клинических признаков это часто сделать сложно. Поэтому были попытки создания систем диагностики на основе разделения БНС в зависимости от распространенности боли, изменчивости болевых ошущений в течение дня, выраженности функционального нарушения, особенностей клинического течения и т.п. Однако ни одна из этих систем не стала общепризнанной. К тому же, как показывают последние данные, боль в спине слабо соотносится с результатами, полученными при использовании методов визуализации: в 85% случаев обнаруживаемые врачами патологические состояния и неврологические растройства не коррелируют с болью, в амбулаторной практике приблизительно у 4% лиц с БНС обнаруживается компрессионный перелом тел позвонков и менее 1% — опухолевое заболевание. Спондилоартриты и инфекции встречаются еще реже, а частота грыж МПД составляет 1-3%.

Как указывалось выше, простая и практичная классификация, которая получила международное признание, предлагает разделять БНС во время клинического осмотра пациента на три категории (так называемая диагностическая сортировка — diagnostic triage):

  1. 1) вероятные тяжелые специфические заболевания, т.е. злокачественная опухоль, инфекция, воспалительное системное заболевание, перелом позвоночника, синдром конского хвоста;
  2. 2) корешковые боли;
  3. 3) неспецифическая БНС.

Вероятные тяжелые специфические заболевания

Учитывая вышесказанное, уже при первом обращении пациента необходимо выявить признаки, которые могли бы указать на наличие «серьезной» патологии, которая может быть причиной этих болей. И хотя частота «серьезных» причин острой боли в спине при первом обращении за медицинской помощью составляет менее 1%, всем этим пациентам следует проводить обследование, направленное на выявление возможной серьезной, жизнеугрожающей патологии. В настоящее время к этой группе наиболее грозных  заболеваний относят:

  • — онкологические заболевания (в т.ч. в анамнезе);
  • — переломы позвонков;
  • — инфекции (в т.ч. туберкулез);
  • — аневризма брюшной аорты;
  • — синдром «конского хвоста»
  • — спондилоартриты.

Это те заболевания, при которых необходима срочная, порой, ургентная помощь пациенту.

Для того, чтобы заподозрить данные патологические состояния, во время опроса пациента и при осмотре следует обращать внимание на наличие лихорадки (выше 38С в течение 3-х и более дней), локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск повышен у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, любые внутривенные инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией и наркоманией. Лихорадочный синдром при острых БНС обнаруживается с частотой менее 2%. Вероятность инфекционной природы болевого синдрома в позвоночнике при этом увеличивается, если:

Прочитайте так же:  Уколы от боли в пояснице

  • — в недавнем анамнезе пациента проводились в\в манипуляции (включая наркоманию);
  • — имеются инфекционные очаги в области
  • —  мочевыводящих путей
  • —  легких
  • —  кожи.

Чувствительность синдрома лихорадки при инфекциях в области спины составляет от 27% при туберкулезном остеомиелите до 83% при эпидуральном абсцессе. Показано, что при бактериальных инфекциях повышенная чувствительность и напряжение в поясничной области при перкуссии составляет 86%, хотя специфичность этого теста не превышает 60%.

О наличии первичной или метастатической опухоли позвоночника может свидетельствовать беспричинное снижение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Следует отметить, что менее 1% (0,2-0,3%) всех острых БНС является следствием новообразований, при этом приблизительно 80% больных со злокачественными опухолями — лица старше 50 лет. Наличие в анамнезе опухоли является  высоко специфичным фактором для неопластической этиологии БНС, которая должна исключаться в первую очередь. Другими важными признаками, повышающими специфичность диагностики опухолевой природы БНС, являются:

  • — Необъяснимая потеря массы тела (более 5 кг за 6 месяцев);
  • — Отсутствие улучшения в течение одного месяца активного консервативного лечения;
  • — Длительность выраженного болевого синдрома более одного месяца.

Для пациентов моложе 50 лет, без онкологического анамнеза и необъяснимой потери веса, у которых консервативная терапия в течение 4-6 недель оказалась эффективной — онкологическое заболевание может быть исключено практически со 100% вероятностью.

Компрессионный перелом позвоночника чаще возникает в результате травмы, при применении глюкокортикоидов и у пациентов старше 50 лет. Компрессионный перелом позвонка может быть заподозрен у пациента с БНС либо с недавней существенной травмой позвоночника, либо у имеющего установленный остеопороз, либо у лиц в возрасте старше 70 лет. Следует учесть, что большинство пациентов с остеопоротическим переломом не имеют травмы спины в анамнезе.

При наличии пульсирующего образования в животе, признаков атерослеротического поражения сосудов и неослабевающей боли в спине ночью и в покое имеется большая вероятность того, что у пациента развилась аневризма брюшной аорты. Она является наиболее частой формой сосудистой аневризмой. Частота ее при аутопсии составляет 1-3%, причем среди мужчин она встречается в 6 раз чаще, чем среди женщин. Появление БНС может быть признаком нарастания аневризмы, предупреждающим о надвигающемся разрыве аорты. БНС при аневризме часто проявляется в покое, а сама боль может распространяться на переднюю и боковые поверхности живота, кроме того там же может пальпироваться пульсирующее образование.

Если же пациент жалуется на наличие слабости в ногах, нарушение мочемспускания и у него отмечаются снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия») и тазовые нарушения, следует заподозрить компрессию структур конского хвоста. Синдром конского хвоста — очень редкое патологическое состояние, частота которого ниже 4/10 000 пациентов с БНС. Если выше указанных симптомов нет, то вероятность данного синдрома снижается менее чем до 1 на 10 000 пациентов с БНС.

При нарастающей мышечной слабости в конечностях больной немедленно должен быть проконсультирован нейрохирургом, т.к. этот симптом может быть связан с выраженной грыжей МПД.

Для того, чтобы при первом обращении больного с БНС заподозрить опасное для жизни заболевание, диагностический поиск должен быть сфокусирован именно на их выявлении. Для этого следует использовать «знаки угрозы».

«Знаки угрозы» (Red flags) — это клинические признаки возможных серьезных заболеваний, которые можно обнаружить при опросе и клиническом осмотре пациента. Естественно, что индивидуальные «знаки угрозы» необязательно связаны с опасной патологией, однако их обнаружение у больного указывает на большую вероятность наличия у него серьезного заболевания, чем у лиц, которые эти признаки не имеют. Обнаружение «знаков угрозы» у больного требует проведения дальнейших диагностических мероприятий. Однако эти мероприятия должны быть адекватными и специфичными по отношению к заподозренной патологии.

В сокращенном виде, наиболее часто используемые «знаки угрозы» представлены так:       — возраст начала заболевания моложе 18 или старше 55 лет;

  • — связь начала заболевания с предшествующей травмой;
  • — неослабевающая ночью и/или постоянная прогрессирующая боль в спине;
  • — немеханическая боль (отсутствует облегчение после отдыха);
  • — онкологическое заболевание в настоящее время или в анамнезе;
  • — устойчивая лихорадка;
  • — необъяснимая потеря веса;
  • — длительное применение глюкокортикоидов;
  • — наркотическая зависимость, иммуносупрессия, ВИЧ;
  • — множественные и нарастаяюще неврологические симптомы (включая синдром конского хвоста);
  • — наличие системных заболеваний.

При обоснованном подозрении или выявлении одного из потенциально опасных состояний необходимо провести дальнейшее обследование пациента (с учетом подозреваемой патологии) для исключения серьезного  заболевания.

Таким образом пациенты, у которых при осмотре обнаружены «знаки угрозы», в обязательном порядке должны быть обследованы и направлены к соответствующему специалисту.

Следующую группу составляют пациенты с корешковыми болями.

Корешковык боли (ишиалгический синдром) наиболее часто возникает при ГМПД. У большинства больных с БНС они возникают при поражении одного корешка. Вовлечение больше чем одного корешка возможно в первую очередь при более распространенных неврологических заболеваниях. Эти боли обычно острые, четко локализованы, распространяются в ногу в пределах одного дерматома. Они иррадиируют ниже колена, обычно вплоть до ступни или пальцев стоп. Могут встречаться признаки раздражения нерва или неврологические симптомы компрессии нерва, хотя они не обязательны для его диагностики. Часто боли в ноге сильнее, чем в области поясницы. Прогноз при корешковых болях обычно хороший, в оперативном лечении необходимости нет. При правильном лечении восстановление, по крайней мере удовлетворительное, наблюдается приблизительно у 50% больных в течение 6 недель и у 90% — в течение 3-х месяцев.

Неспецифическая боль в нижней части спины обычно носит локальный характер, т.е. четко ограничивается самим больным. По длительности она обычно (до 90%)  является острой или подострой. Общее самочувствие пациентов может страдать только при выраженной интенсивности боли, в основном — вследствие ухудшения психо-эммоционального состояния. Боль обычно костно-мышечного происхождения. Часто является следствием механической перегрузки или мышечно-скелетной дисфункции, хотя нередко возникает и без видимых причин. И хотя эти боли по интенсивности могут быть довольно интенсивными, однако это не играет никакой роли в установлении нозологического диагноза. Боль нередко захватывает одну или обе ягодицы и даже распространяется на бедра.

Естественно, что нБНС собирательный термин, который включает в себя большое число разнообразных патологических состояний. Ранее было предпринято несколько попыток  идентификации его субтипов, однако, к сожалению, они не привели к общепринятому и однозначному результату. В первую очередь это было связано с тем, что практически не была обнаружена корреляция между  имеющейся  патологией (анатомически обнаруживаемым вероятным генератором боли) и клинической картиной. Очевидно, что это является важной задачей  на будущее, однако в настоящее время мы не имеем надежных признаков для проведения субклассификации нБНС.

Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев острая нБНС обусловлена скелетно-мышечными нарушениями и является доброкачественным самоограничивающимся состоянием, и поэтому не требующим проведения специальных лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий. Как правило, у таких пациентов прогноз хороший: полное выздоровление в течение 6 недель отмечается более чем в 90% случаев. Однако следует особо подчеркнуть, что БНС, как это было отмечено выше, может вызываться множеством причин — как серьезных, угрожающих здоровью пациента, так и преходящих, функциональных, после исчезновения (ликвидации) которых человек вновь становится практически здоровым.

Следовательно, алгоритм диагностического поиска и ведения больного с БНС можно представить следующим образом:

  • Опрос и осмотр больного должен быть направлен на проведение диагностической сортировки пациента: приоритет должен быть отдан выявлению серьезной неспинальной или спинальной патологии на основании обнаружения «знаков угрозы».
  • Выявление «знаков угрозы» должно инициировать целенаправленное клинико-инструментальное обследование для подтверждения диагноза. При отсутствии после дополнительного обследования данных за наличие угрожающих состоянию пациента заболеваний больной классифицируется как имеющий неспецифическую БНС.
  • Следующий приоритет — выявление корешковой боли. При подозрении на наличие корешковой (радикулярной) боли, пациент должен быть направлен на консультацию к неврологу.
  • При отсутствии «знаков угрозы» и признаков радикулярной боли, больной классифицируется как имеющий неспецифическую БНС.

Следует подчеркнуть, что, согласно международнопринятым стандартам, если у больного с БНС не выявляются «знаки угрозы» либо корешковые боли, то ему нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая даже ренгенографию позвоночника или направлять на консультацию к узким специалистам.

Основная задача первичного обследования пациента с болями в спине — исключить серьезную патологию и выявить факторы риска неблагоприятного прогноза, а при возможности — способствовать постановке диагноза

Резюме рекомендаций по диагностике нБНС

Острая нБНС:

  • — дожен быть собран анамнез и проведен краткий клинический осмотр;
  • — при наличии в анамнезе и\или при осмотре данных за наличие у пациента возможной серьезной патологии или признаки копрессии корешка нерва, следует проводить более детальное клиническое обследование;
  • — диагностические визуализирующие исследования (включая рентгенологическое обследование, КТ и МРТ) не показаны при острой нБНС;
  • — следует провести повторную оценку анамнестических и клинических данных у пациентов, у которых в течение нескольких недель не наступило улучшение.

Хроническая нБНС:

— рекомендуется использование диагностической сортировки для выявления тяжелого специфического заболевания или копрессии корешков и проводить оценку психосоциальных факторов, иногда рассматриваемых в качестве прогностических факторов хронизации. При хронической нБНС нет необходимости в проведении пальпации спины (позвоночника, мышц), функциональных тестов для опроеделения подвижности позвоночника или тест поднятия прямой ноги (Ласега).

— не рекомендуются рентгенологические методы визуализации (рентгнеография, МРТ, КТ), сцинтиграфия, дискография и другие методы. Они строго показаны при подозрении на наличие серьезной патологии. МРТ лучший метод визуализации при  радикулярном синдроме, при дисците или онкологических заболеваниях. Рентенография рекомендуется для выявления структурных изменениях позвоночника (переломы, опухоли и др.).

Источник: http://pmarchive.ru/bol-v-nizhnej-chasti-spiny-v-poliklinicheskoj-praktike/

Всемирная организация здравоохранения объявила 2000–2010 годы Декадой костно-суставных болей (The Bone and Joint Decade). Одним из пяти основных направлений в рамках Декады выделены боли в спине (БС), в частности боли в нижней части спины (БНС; low back pain). Конечным результатом Декады должно стать снижение на 25% прямых и непрямых расходов на медицинскую помощь больным с БС.

В силу высокой распространенности боли в спине занимают ведущее место по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения. До 80% людей в течение жизни испытывают боли в пояснично-крестцовой области.

Боли в нижней части спины делятся по времени их возникновения на острые, длительностью до 12 недель, и хронические — свыше 12 недель. В 13,8% случаев [1] длительность болей составляет более 12 недель, 17% пациентов страдают хроническими болями, а 11% испытывают социальную дезадаптацию из-за болевого синдрома.

Выявляемые дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника не коррелируют с клинической картиной, поэтому их наличие не должно определять ни лечебную, ни экспертную тактику.

Все случаи болей в спине делятся на первичные и вторичные.

Первичный синдром БС — это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов (дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковом диске — МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур.

Вторичный синдром БС может быть связан с врожденными аномалиями, травмами позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов.

Основой первичного синдрома БС является дорсопатия в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Под термином «дорсопатия» понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

По МКБ–10 дорсопатии делятся на три основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. В разделе «Спондилопатии» наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез, в том числе артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз).

Спондилоартроз представляет собой дегенеративный процесс, локализующийся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями. Гиалиновый (суставной) и волокнистый хрящи состоят из клеток-хондроцитов, синтезирующих протеогликаны из межклеточного вещества (хрящевой матрикс). В настоящее время установлено, что МПД — разновидность хрящевой ткани, богатой протеогликанами, представленными сульфатированными глюкозаминогликанами и коллагеном I и II типов. Протеогликаны диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитинсульфатами, которые гомологичны протеогликанам суставных хрящей периферических суставов. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не различаются.

Спондилоартроз — самая частая причина болей в пояснице у лиц пожилого возраста. При артрозе фасеточных суставов боль обычно двусторонняя, локализуется паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.

Ноцицептивная афферентация при болях, обусловленных поражением суставов позвоночника, осуществляется в результате выброса алгогенных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин, что в свою очередь нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием «вторичной гипералгезии» поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса.

Прочитайте так же:  Боли в пояснице

Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты — брадикинины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, обычно обнаруживаемые в очаге воспаления. Простагландины (ПГ) сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с интенсивностью воспаления и гипералгезией. Простагландины как бы опосредуют вовлечение «спящих» ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации. После того как было установлено значение циклооксигеназы (ЦОГ-2) в каскаде превращения арахидоновой кислоты в провоспалительные ПГ, интерес к ее роли в развитии болевого стимула и снижении боли при подавлении ЦОГ-2 существенно возрос. Исследования показали, что активность ЦОГ-2 в развитии гипералгезии имеет большое значение. ЦОГ-2 может индуцироваться в спинном мозге после развития периферического воспаления, а ее селективные ингибиторы, непосредственно воздействующие на поясничный отдел спинного мозга, прекращают воспалительную гипералгезию [2, 4].

Совокупность этих процессов с клинической точки зрения можно представить как синдромы компрессионного поражения пояснично-крестцовых корешков и рефлекторные: миофасциальные, мышечно-тонические, поражение связочного и суставного аппарата позвоночника.

Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы. Особенностью болевых синдромов поясничного отдела позвоночника является сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоциональной сфере, которые способствуют хронизации состояния.

 Клиническая диагностика болей в спине

Клиническая диагностика БС основывается на установлении характера болей, их связи с физическими (статическими или динамическими) нагрузками, выявлении триггерных точек, наличия симптомов «натяжения нервных стволов».

Источники болевой импульсации при остром вертеброгенном болевом синдроме:

  • • измененные межпозвонковые диски,
  • • связки позвоночника,
  • • надкостничная ткань суставов,
  • • периартикулярные ткани,
  • • спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночно-двигательный сегмент.

Клинические признаки, заставляющие усомниться в первичном вертеброгенном характере процесса и требующие детального обследования больного:

  • • дебют болевого синдрома в возрасте менее 20 или более 55 лет,
  • • нарастающий болевой синдром,
  • • онкологические заболевания в анамнезе,
  • • стойкая лихорадка,
  • • снижение массы тела,
  • • общая слабость,
  • • возникновение болей в связи с травмой.

Особого внимания требуют пациенты с клиническими признаками компрессии спинного мозга или конского хвоста — элементами спастического пареза, проводниковыми расстройствами чувствительности, расстройствами тазовых функций. Как правило, именно они нуждаются в консультации нейрохирурга с обсуждением вопроса о целесообразности оперативного лечения.

Дополнительное обследование

Цель инструментальных и лабораторных диагностических процедур — исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину (новообразования и воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и пр.), и выявление признаков компрессионного (радикулярного, миелопатического) синдрома.

Методы визуализации:

  • • компьютерная и магнитно-резонансная томография,
  • • рентгенография (обладает меньшей диагностической ценностью, но в ряде случаев способствует правильной постановке диагноза).

Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи.

Консультации: хирурга (в том числе проктолога), гинеколога.

Подходы к лечению люмбоишиалгического синдрома включают препараты (простые или комбинированные аналгетики) и оперативное вмешательство.

Основные задачи ведения больного с острыми болями в спине: максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений.

Повседневная физическая активность

Больным с острым болевым синдромом следует избегать ситуаций, способных спровоцировать обострение болей, однако нежелательно и чрезмерно длительное ограничение физических нагрузок. Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1—3 дней, особенно при наличии корешкового синдрома. В острой фазе заболевания желательно избегать непривычных для больного чрезмерно высоких нагрузок.

Иммобилизация позвоночника

При невозможности ограничения физических нагрузок необходимо обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости.

Фармакотерапия

Нестероидные противовоспалительные препараты

Одним из основных направлений лечения пациентов с болями в спине является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Желательно максимально раннее их назначение.

НПВП представляют собой гетерогенную группу, в которую входит не менее 100 веществ, относящихся к нескольким химическим группам (производные салициловой, индоловой, пропионовой, гетероарилуксусной, эноликовой кислот). К сожалению, «химическая» классификация мало полезна для прогнозирования как клинической эффективности, так и выраженности различных побочных явлений, обусловленных приемом препаратов. Исследования в области синтеза новых НПВП связаны именно с неудовлетворенностью критерием отношения «риск/польза» при их использовании. В целом доля пациентов, у которых отмечаются побочные эффекты, достигает 25%, однако у 5% больных могут развиться опасные для жизни осложнения. Закономерность их появления обусловлена механизмом действия НПВП. Механизм действия НПВП состоит в ингибировании ЦОГ — ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником ПГ, простациклинов и тромбоксанов. В настоящее время выделены два изофермента ЦОГ. ЦОГ-1 является структурным ферментом, постоянно присутствующим в большинстве тканей и участвующим в регуляции многих физиологических процессов. ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не присутствует, ее экспрессия увеличивается на фоне воспаления и приводит к повышению уровня провоспалительных субстанций (ПГ групп F и I). Именно ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, аналгетической активности, а ингибирование ЦОГ-1 — как механизм развития большинства побочных эффектов. Кроме того, имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что ЦОГ-2-ингибиторы обладают центральным действием, проявляющимся подавлением развития центральной сенситизации.

Препаратом выбора является диклофенак натрия, отличающийся мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Используется пролонгированная форма диклофенака натрия (содержит 75—150 мг активного вещества).

Аналгезирующий эффект диклофенака калия проявляется уже через 20—30 минут после приема препарата, а концентрация в крови достигает максимума через 40—50 минут. Препарат показан для быстрого купирования болевого синдрома в остром периоде вертеброгенных болей в спине. Диклофенак калия назначают в суточной дозе 75—150 мг, разделенной на два-три приема.

Хорошо зарекомендовал себя селективный ЦОГ-2-ингибитор мелоксикам (мелоксам). Результаты его клинического применения свидетельствуют о невысокой частоте развития побочных гастроэнтерологических осложнений и достаточной эффективности при лечении люмбоишиалгического синдрома.

При ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите мелоксам (мелоксикам) назначают внутрь по 15 мг/сут, при достижении положительного терапевтического эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг/сут.

При остеоартрозе доза составляет 7,5—15 мг/сут. Максимальная суточная доза — 15 мг.

У лиц с повышенным риском возникновения побочных эффектов лечение следует начинать с дозы 7,5 мг/сут.

Широко применяются трансдермальные формы НПВП (мазь, крем, гель), однако их биодоступность при локальном введении на порядок ниже, чем при пероральном или парентеральном использовании. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 4—6 раз в сутки) применение трансдермальных форм, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах.

Аналгетики

При острой БС назначают парацетамол (ацетаминофен). Выраженность обезболивающего эффекта повышается при использовании комбинированных препаратов (парацетамол + кодеин).

Наркотические препараты редко применяют у пациентов с болью в спине. Исключение составляют острые травматические повреждения и новообразования (чаще метастазы в кости позвоночника).

Миорелаксанты

Эффективность аналгетиков и НПВП может быть повышена за счет сочетания лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болевого синдрома. С этой целью широко используются миорелаксанты — производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин. Назначение бензодиазепинов для миорелаксации зачастую не оправдано, так как они имеют целый ряд неблагоприятных эффектов, в первую очередь седативный. Дело в том, что наибольший удельный вес лиц с болями в нижней части спины составляют водители, люди, занятые тяжелым физическим трудом на производстве, и седативный эффект бензодиазепинов фактически снижает их профессиональные возможности. Во многих европейских странах эти препараты утратили свое значение при лечении данной категории больных, что видно на примере Германии, где популярность миорелаксантов снижается (рисунок).

Динамика продаж миорелаксантов на фармацевтическом рынке Германии

Толперизон (мидокалм) не вызывает седативный эффект. Мидокалм (производство ОАО «Химический завод «Гедеон Рихтер») выпускается как в инъекционной, так и в таблетированной форме. Наличие инъекционной формы позволяет применять его для купирования острых мышечных болей, назначая по 100 мг 2 раза в день в/м, затем переходят на таблетированную форму в дозировке 50 или 150 мг 3 раза в сутки. Хороший эффект толперизона установлен у пациентов с БС как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НПВП (мелоксам + мидокалм). Сочетанная терапия более эффективна (сокращение сроков лечения) и сопровождается меньшей частотой побочных реакций.

Кортикостероиды

У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно назначают преднизолон (40–60 мг, до 100 мг в сутки) или дексаметазон (4–8 мг в сутки) на протяжении 3–5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их использовании повышается риск осложнений со стороны ЖКТ, особенно при одновременном применении НПВП.

Локальная аналгезия

Купирование болевого синдрома может быть достигнуто блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Вероятность травматизации нервных стволов требует аккуратности при проведении блокады. При условии соблюдения правил выполнения эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений. Смесь препаратов для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также способностью к депонированию в тканях. Эффект, вызываемый блокадами, нестоек, в связи с чем возникает необходимость в повторных введениях и одновременном применении других способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение кортикостероидов. Препарат вводится через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие. Показаниями для эпидурального введения лекарственных препаратов являются стойкий болевой синдром (длительностью не менее 4—6 нед.) и корешковые нарушения.

Другие лекарственные средства

Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В. Целесообразность их применения, сформулированная эмпирически и не подтвержденная результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом случае индивидуально. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного (по мнению пациента) лечения, а также роль эффекта плацебо.

Длительность медикаментозного лечения пациентов с острой болью в спине определяется ее интенсивностью. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих лекарственных средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое назначение НПВП в отсутствие болевого синдрома — убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений значительно возрастает.

Характеристика основных препаратов, используемых при острых болях в спине, представлена в таблице.

Характеристика препаратов, применяемых при острых болях в спине
ПоказательНПВПОпиоидыМиорелаксанты
ПрепаратАцеклофенак, диклофенак калия, диклофенак натрия, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам (мелоксам)Морфин, трамадолТизанидин, толперизон (мидокалм)
Механизм действияПодавление синтеза простагландиновАгонисты опиоидных рецепторовТорможение рефлекторных связей на уровне спинного мозга и ретикулярной формации
ЭффектАналгетический, противовоспалительный, жаропонижающийАналгетическийМиорелаксирующий

 

Немедикаментозные методы лечения

Физиотерапия. Установлена противоболевая активность ультразвуковых колебаний, в ряде случаев — чрескожной электронейростимуляции.

К настоящему времени не получено убедительных данных о положительной роли вытяжения (как сухого, так и подводного) у рассматриваемого контингента больных.

Массаж. В результате метаанализа исследований, посвященных изучению результатов применения классического массажа при боли в спине, установлена его более высокая эффективность по сравнению с контролем. Целесообразно использовать массаж по прошествии стадии острого болевого синдрома, при этом положительный эффект сохраняется на протяжении порядка 12 месяцев.

Мануальная терапия, в частности методики мобилизации, тракции, противопоказана при остро выраженном болевом синдроме, наличии признаков компрессии корешков или конского хвоста. При умеренном болевом синдроме к комплексной терапии постепенно подключаются методики мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Эффективность их значительно возрастает при начале лечения не позже 3 месяцев от дебюта заболевания, а также в комбинации с элементами лечебной гимнастики.

Традиционная акупунктура. Результаты систематизированного анализа позволяют констатировать умеренную эффективность метода, лишь незначительно превышающую таковую в группе плацебо (ложная акупунктура) и не отличающуюся от чрескожной электронейростимуляции или местного введения анестетиков.

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=773

 

Опубликовано вБоль в пояснице

Похожие записи