Анальный свищ

• Анальный дискомфорт, боль и зуд, а также выделения на коже вокруг ануса могут быть первыми симптомами анальной фистулы. Это крайне стойкий недуг, требующий хирургического вмешательства и определения причины. Рецидивирующий анальный свищ может быть осложнением воспалительного заболевания кишечника, поэтому в любом случае следует обратиться к врачу.
• Fotolia

Анальный свищ – это соединение между анальным каналом и отверстием в коже вокруг заднего прохода. Он образуется на основе гнойно-воспалительных процессов, протекающих в криптах закупоренных анальных желез. Иногда образованный таким же образом перианальный абсцесс опорожняется путем создания искусственного канала, который находит свое отверстие в коже вокруг ануса. Анальный свищ может работать по – разному – от прямой до извилистой, иногда это приводит к бифуркации , которые могут уйти в коже ягодиц или паховой области.

По топографии канала свища по отношению к анальным сфинктерам можно выделить следующее:

• межсфинктерный свищ заднего прохода – самый распространенный вид, на его долю приходится до 70% случаев, проходит между внутренним и внешним анальным сфинктером;
• анальный транссфинктерный свищ – примерно в 1/4 случаев канал свища проникает как во внутренний, так и во внешний анальный сфинктер;
• супрафироидный свищ – редко, после прохождения внутреннего сфинктера канал уходит вверх и проходит над наружным анальным сфинктером;
• Экстра-сфинктерный анальный свищ (например, седалищно-ректальный) – канал свища расположен латеральнее внутреннего и внешнего анального сфинктеров. У меня часто бывает осложненная болезнь Крона и дивертикулит.

На сам факт создания анального свища влияет множество факторов. Чаще всего возникает спонтанно или в результате ранее проведенных хирургических вмешательств в перианальной области. Риск возникновения анальной фистулы также увеличивается в следующих ситуациях:

• неправильный разрез и дренирование перианального абсцесса,
• состояние после операции, проктологии (например, после операции по поводу геморроя) или гинекологии,
• Болезнь Крона,
• язвенный колит,
• рак прямой или прямой кишки (также во время радиохимиотерапии),
• ВИЧ-инфекция,
• после травмы,
• при туберкулезе.

Симптомы, указывающие на анальный свищ, включают:

• постоянное или периодическое вытекание слизистого, гнойного или фекально-гнойного содержимого из отверстия, расположенного рядом с анальным отверстием,
• боль в области заднего прохода, связанная с периодическим закрытием устья свища, скоплением гнойного отделяемого в его канале, приводящим к образованию перианального абсцесса, боль может усиливаться при кашле и давлении на стул, а затем самопроизвольно исчезать,
• анальный зуд ,
• чувство дискомфорта и раздражения,
• лихорадка и озноб в случае перианального абсцесса,
• отток калового содержимого из влагалища в вагинально-ректальный свищ.

Диагноз анальной фистулы всегда требует обследования под анестезией опытным хирургом. Его основная задача – ответить на 4 вопроса:

• Расположение отверстия внутреннего свища в анальном канале.
• Установление длины и курса свищевого канала.
• Определение расположения свища по отношению к анальным сфинктерам.
• Есть ли перианальный абсцесс.

В диагностических целях используются следующие тесты:

• осмотр прямой кишки – основное время физического осмотра в начале, чтобы определить внутреннюю часть устья свища;
• аноскопия – стандартная процедура, выполняемая с использованием специального зеркала для оценки анального канала с целью выявления внутреннего отверстия свища. Во время обследования перекись водорода или метиленовый синий вводят шприцем во внешнее отверстие свища на коже вокруг ануса, которые выделяются через внутреннее отверстие в анальном канале. Осложнением может стать образование нового свища. Эффективность метода оценивается в 70%.
• трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) – визуализирующий тест с использованием ультразвука. Это также упрощает поиск перианальных абсцессов. Как и в случае аноскопии, перекись водорода наносится на канал свища. Эффективность метода достигает 90%.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с использованием ректальной катушки характеризуется наивысшей чувствительностью среди доступных тестов в диагностике анальных свищей. Особенно полезно для визуализации сложных высоко расположенных свищей (например, тазово-ректальных).
• Компьютерная томография (КТ, КТ) малого таза – тем не менее, визуализирующий тест, который менее чувствителен при обнаружении анальных свищей, чем ультразвуковая и магнитно-резонансная томография.
• Рентгеновская фистулография – визуализирующий тест с низкой чувствительностью (позволяет выявить только один из четырех свищей), а это значит, что сейчас он используется все реже и реже.

Хирургические методы в настоящее время являются наиболее распространенным методом лечения анальных свищей. Выбор подходящей процедуры зависит от типа свища, его положения относительно мышц анальных сфинктеров и от квалификации хирурга. Здесь следует подчеркнуть, что лечение свища заднего прохода – трудоемкий процесс, а средняя эффективность хирургических вмешательств составляет 50%. Некоторые типы свищей могут повторяться, что затрудняет достижение терапевтического успеха.

• Рассечение канала свища (фистулотомия) используется при лечении межсфинктерных и полупрозрачных свищей низкого или поверхностного расположения. Материал, полученный при выскабливании канала свища, подвергается гистопатологическому исследованию.
• Иссечение свища и пластика внутреннего отверстия с использованием смещенного лоскута – это метод лечения глубоких транссфинктерных и надфилактических свищей и рецидивирующих свищей при болезни Крона. В этом методе после иссечения фистулы лоскут слизистой оболочки прямой кишки смещается вниз, чтобы закрыть внутреннее отверстие канала фистулы. Осложнением процедуры могут быть симптомы так называемого мокрый анус. Эффективность метода около 70%.
• Размещение режущей или свободной сеточки Техника, используемая при высоко расположенных транссфинктерных, надспинальных и экстра-сфинктерных свищах. Сетон (хирургическая нить) вводится через канал свища , что способствует самопроизвольному опорожнению свища и его заживлению (рыхлая сетонка). Затем нить постепенно затягивается, что медленно разрезает внешний сфинктер, заживляя мышцу за спрессованной сетоной (пересекающей сетон). Этот метод снижает риск недержания кала.
• Декомпрессионная колостомия – это метод, заключающийся в выборе искусственного заднего прохода на поверхности живота до заживления надспинальной фистулы. Он используется у пациентов со сложными надспинальными свищами или у пациентов, которые неоднократно оперировались.

Новыми методами лечения неосложненных свищей заднего прохода являются инъекции тканевого клея (эффективность 10-15%) и введение пробки в канал свища (эффективность примерно 70-80% за 18 месяцев наблюдения).

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.