ЦЕНТР ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
при клинике нервных болезней
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
(812) 932-96-03
  info@honestmed.ru
  СПб, ул. Академика Лебедева, д. 37, корп. 2

Нейрохирургическое лечение болевых синдромов

Хирургия боли подразумевает устранение или уменьшение боли путем непосредственного воздействия на проводники и структуры соматосенсорной системы.

Показания для нейрохирургического лечения.

  • Наличие фармакорезистентного болевого синдрома центрального или периферического генеза.
  • Недостаточная эффективность комплексного консервативного лечения в течение 3-6 месяцев или наличие неприемлемых побочных эффектов медикаментозной терапии.

Под фармакорезистентными болевыми синдромами подразумевается боль, которая не поддается лечению, проведенному в соответствующие сроки препаратами с доказанной эффективностью и в адекватных дозах.

Более конкретно, боль должна отвечать ряду специфических критериев:

  • продолжительность не менее 6 месяцев;
  • выраженность боли не менее 40 мм по 100-миллиметровой визуально- аналоговой шкале (ВАШ);
  • отсутствие ответа на стандартную терапию, включающую применение габапентина или прегабалина, трициклического антидепрессанта и третьего, потенциально эффективного препарата (в т. ч. опиоидных анальгетиков, трамадола, ботулинического токсина – в зависимости от рекомендаций по фармакотерапии при различных заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом).

Противопоказания к применению нейрохирургических методов лечения (общие):

  • тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
  • некурабельная лекарственная зависимость;
  • отрицательные результаты психологического обследования:

    - психические нарушения с явными признаками соматизации,

    - органические психиатрические заболевания – шизофрения, бредовые и другие навязчивые состояния, галлюцинации, первичная депрессия или биполярное расстройство, «маскирующиеся» болевым синдромом, а также любые органические расстройства психики, одним из проявлений которых является психогенная боль,

    - выраженные функциональные психосоматические расстройства, неврозы, астенодепрессивные состояния, истероидные и психопатоподобные расстройства,

    - сенестопатии при описании характеристик боли,

    - наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.

Методы хирургической лечения.

Хирургическое лечение (нейромодуляция) подразделяется на два основных метода:

  • Методы хронической нейростимуляции;
  • Метод интратекальной терапии.

Хроническая нейростимуляция

представлена следующими методами:

  1. Хроническая стимуляция периферических нервов – PNS и их подкожных ветвей PNFS;
  2. Хроническая стимуляция спинальных (в том числе сакральных) корешков – SNRS;
  3. Хроническая стимуляция спинальных ганглиев – DRGS;
  4. Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга – SCS;
  5. Хроническая электростимуляция глубинных структур головного мозга – DBS;
  6. Хроническая электростимуляция моторной коры головного мозга – MCS.
  7. Различные сочетания вышеназванных методов («гибридная нейростимуляция») по поводу одного и того же болевого синдрома.

Критерии отбора пациентов для нейростимуляции:

  1. Болевой синдром имеет отчетливые патогномоничные для нейрогенной боли признаки;
  2. Подтверждена связь болевого синдрома с повреждением структур соматосенсорной системы;
  3. Нет показаний для декомпрессивных операций;
  4. Боль не диффузная, не распространенная и ограничена зоной иннервации одного или нескольких смежных периферических нервов или 1-3 корешков.
  5. Уровень образования не ниже законченного среднего; свободное владение пультом от телевизора, большинством функций мобильного телефона и подобными бытовыми приборами
  6. Адекватная оценка пациентом своего заболевания и возможностей метода лечения, при условии подробного информирования.

Противопоказания к применению методов нейростимуляции:

  • абсолютные противопоказания соответсвтуют таковым для нейрохирургического лечения.
  • относительные противопоказания:
    1. наличие инфекции в зоне планируемой имплантации;
    2. наличие нарушений свертываемости крови;
    3. недостаточность интеллектуального развития пациента, препятствующая использование системы для стимуляции.

Общие принципы хирургической техники нейростимуляции:

К основным этапам применения любого метода нейростимуляции относятся:

  • имплантация электродов с интраоперационной тестовой стимуляцией;
  • проведение тестового периода с оценкой эффективности тестовой стимуляции и подбором оптимальных параметров;
  • имплантация подкожных компонентов системы (генератора импульсов и удлинителей) для хронической нейростимуляции.

Хроническая стимуляция периферических нервов

  1. стимуляция стволов периферических нервов (PNS – Periferal Nerve Stimulation), при которой электрод имплантируют непосредственно над стволом нерва;
  2. стимуляция в области подкожных разветвлений нервов, так называемая, «стимуляция поля периферического нерва» – Periferic Nerve Field Stimulation (PNFS), когда электроды располагаются подкожно в надапоневротическом слое, непосредственно в зоне боли. Из-за расположения основных контактов электрода прямо в зоне боли, такую стимуляцию еще называют таргетированной – «Target Stimulation»

Пациент с невропатией затылочных нервов слева.

Пациент с невропатией затылочных нервов слева.
Жалобы на постоянные выраженные жгучие боли в затылочной области слева в течение последних 3 лет. Прием препаратов без видимого положительного эффекта. Рентгенография в прямой проекции – контроль установки электрода (слева). Имплантирован подкожный 8-контактный электрод в область прохождения затылочных нервов слева. После подбора параметров стимуляции удалось перекрыть и «заглушить» боли. В послеоперационном периоде пациент прекратил прием противоболевых препаратов (справа).

Согласно данным последних исследований по эффективности периферической нейростимуляции, ни блокада нерва, ни чрескожная электронейростимуляция не являются достоверными предикторами эффективности стимуляции периферических нервов.

Показания:

  • периферические мононевропатии, сопровождающиеся фармакорезистентным болевым синдромом;
  • фармакорезистетный болевой синдром в лице без признаков тригеминальной невралгии;
  • невралгия затылочных нервов, хроническая мигрень, кластерная головная боль;
  • цервикогенная головная боль, головные боли напряжения с локализацией, преимущественно, в затылочной области;
  • послеоперационный невропатический фармакорезистентный болевой синдром в области рубца;
  • для более широкого охвата области боли парестезиями, допускается одновременное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов.

Пациентка с невропатией затылочных нервов с обеих сторон.

Пациентка с невропатией затылочных нервов с обеих сторон.
Жалобы на постоянные жгучие простреливающие изнурительные боли в затылочной области с обеих сторон. В анамнезе боли беспокоят в течение 12 лет. Интраоперационная 3D-реконструкция – контроль установки электродов (слева). Имплантированы два 8-контактных электрода подкожно в область прохождения затылочных нервов. В послеоперационном периоде пациентка отметила положительную динамику в виде регресса болей, снизила прием противоболевых препаратов (справа).

Пациентка с невропатией II и III ветви левого тройничного нерва после радиочастотной абляции гассерова узла.

Пациентка с невропатией II и III ветви левого тройничного нерва после радиочастотной абляции гассерова узла.
Жалобы на постоянные мучительные жгучие боли в левой половине лица ниже глаза. В анамнезе по поводу невралгии левого тройничного нерва выполнена операция – радиочастотная абляция гассерова узла. Через месяц после операции боли приняли жгучий характер. Прием нескольких различных препаратов без положительного эффекта. Интраоперационная ЗD-реконструкция – контроль установки электродов (слева). Подкожно в триггерные зоны установлено 2 электрода. После подбора параметров стимуляции удалось перекрыть и «заглушить» всю зону болевых ощущений.

Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга.

Показания:

  • постламинэктомический синдром;
  • комплексный регионарный болевой синдром I и II типов;
  • повреждение периферических нервов;
  • постгерпетическая невралгия;
  • диабетическая полиневропатия;
  • культевые боли;
  • неполное повреждение плечевого сплетения;
  • боль в конечностях, связанная с нарушением периферического кровообращения;
  • стенокардия;
  • некоторые формы хронической тазовой боли;
  • неполное повреждение спинного мозга, при условии сохранности путей глубокой чувствительности;
  • фантомные боли до применения более инвазивных методов нейростимуляции (DBS или MCS) или помпы для интратекальной терапии;
  • болевая анестезия лица в области иннервации всех трех ветвей тройничного нерва.
    • Пациент с синдромом прооперированного позвоночника.

      Пациент с синдромом прооперированного позвоночника.
      Жалобы на постоянные боли в пояснице и в правой ноге жгучего простреливающего характера. В анамнезе операция – устранение стеноза поясничного отдела позвоночника. Через год после операции появились жгучие боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу. Прием препаратов не приносил положительного эффекта. Интраоперационная 3D-реконструкция – контроль установки электрода (слева). Имплантирован 8-контактный электрод в эпидуральное пространство на уровне 10-11 грудных позвонков с установкой стимулятора. После подбора параметров стимуляции (в центре) в послеоперационном периоде отмечен значительный положительный эффект в виде снижения выраженности болевого синдрома (справа).

      Электростимуляция крестцовых корешков.

      Показания:

      • хронические, фармакорезистентные болевые синдромы в надлобковой области, в проекции влагалища, ануса, промежности, отвечающие критериям невропатического болевого синдрома;
      • интерстициальный цистит, невропатии половых нервов, сопровождающиеся интенсивным фармакорезистентным болевым синдромом;
      • хроническая тазовая боль, соответствующая критериям невропатической, сопровождающаяся различными нарушениями функций тазовых органов.

      Пациентка с синдромом хронической тазовой боли.

      Пациентка с синдромом хронической тазовой боли.
      Жалобы на постоянные, усиливающиеся при актах дефекации и мочеиспускания, боли в тазовой области с мучительными частыми позывами на мочеиспускание. В анамнезе операция (выполнена в Израиле) – установка электрода в область выходного отверстия левого SIV корешка с имплантацией генератора импульсов в 2011 году. Однако данная операция снизила болевые ощущения не в полной мере. Нами в 2015 году выполнена вторая операция – установка второго электрода в область выходного отверстия правого SIV корешка с заменой стимулятора. В послеоперационном периоде отмечен значительный положительный эффект в виде снижения выраженности болевого синдрома и частоты позывов к мочеиспусканию.

      Хроническая электростимуляция глубоких структур головного мозга

      .

      Показания:

      • деафферентационные фармакорезистентные невропатичские болевые синдромы: при травме нервных стволов и сплетений;
      • фантомная боль;
      • фармакорезистентный постинсультный болевой синдром;
      • кластерная головная боль при неэффективности ONS и электростимуляции крылонебного узла;
      • тяжелые соматогенные болевые синдромы при невозможности применения помпы или как альтернатива деструктивным вмешательствам.

      Хроническая эпидуральная электростимуляция моторной коры головного мозга.

      Показания:

      • фармакорезистентный постинсультный болевойсиндром;
      • фармакорезистентные атипичные тригеминальные боли в лице;
      • фармакорезистентные фантомные боли;
      • фармакорезистентный болевой синдром при повреждении плечевого сплетения;
      • фармакорезистентеный болевой синдром при травме спинного мозга.

      Метод интратекальной терапии

      Хроническая интратекальная терапия анальгетиками, анестетиками и их смесями проводится с помощью специального программируемого устройства. Обязательным условием применения метода является эффективность скрининг-теста.

      Показания:

      • медикаментозно-резистентная боль онкологического генеза (в т.ч. резистентная к пероральному применению опиоидных анальгетиков);
      • медикаментозно-резистентная «неонкологическая» хроническая боль.

      Критерии отбора:

      • неэффективность предшествующей обезболивающей терапии III ступени обезболивания (по ВОЗ) опиоидными анальгетиками в суточной дозе эквивалентной 30 мг морфина в/м;
      • неэффективность менее инвазивных вмешательств;
      • интенсивность болевого синдрома от 60 до 100% по ВАШ;
      • непереносимые побочные эффекты при пероральном или трансдермальном приеме опиоидов;
      • положительный ответ на системное введение опиоидов;
      • локализация болевого синдрома ниже Th1 позвонка;
      • положительный ответ на тестовое интратекальное введение препаратов (редукция болевого синдрома на 80%, не менее, чем на 8 часов после спинального введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида).

      Общие критерии отбора пациентов для имплантации помпы в целом соответствуют таковым для нейростимуляции.

      Противопоказания:

      • индивидуальная непереносимость лекарственного препарата, в т.ч. и при интратекальном введении;
      • отрицательный скрининг тест;
      • объёмные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением;
      • спинальный объемный процесс или сращения, которые препятствуют свободному пассажу ликвора;
      • значительное преобладание психогенного компонентов боли.