ЦЕНТР ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
при клинике нервных болезней
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
(812) 932-96-03
  info@honestmed.ru
  СПб, ул. Академика Лебедева, д. 37, корп. 2

Боль в руке

Пациентка К., 54 лет обратилась с просьбой выполнить блокаду звездчатого ганглия по поводу комплексного регионарного болевого синдрома I типа.

Анамнез. В течение последних 10 лет ее беспокоят жгучие боли, тугоподвижность пальцев, ломкость ногтей, изменение тургора и эластичности кожи в области левой кисти. Интенсивность боли составляет 7-9 баллов по шкале NRS, периодически отмечается усиление боли в ночное время. Большую часть дневного времени пациентка использует портативный вентилятор (!), который обдувает левую кисть, что приносит облегчение от боли.

С ее слов, подобное состояние возникло после незначительного ушиба левой руки. Назначенная терапия по месту жительства (один из городов на Дальнем Востоке) не приносила значимого эффекта и пациентка обратилась за помощью в специализированную клинику по лечению боли в США, где в тот момент проживала ее дочь. После проведенного обследования, включающего общеклинический и биохимический анализы крови, ЭНМГ нервов левой руки, рентгенографию костей левой кисти был выставлен диагноз: “комплексный регионарный болевой синдром I типа”. В качестве лечебно-диагностической манипуляции выполнена блокада звездчатого ганглия, после которой интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 50%. Также в качестве базового противоболевого препарата был назначен прегабалин в суточной дозе 600 мг на длительный срок. Со слов пациентки удовлетворительный контроль над болью после выполнения блокады звездчатого ганглия, продолжался в среднем 6 месяцев; затем требовалась повторная манипуляция. Последние 5 лет больная регулярно выполняла блокаду в специализированных центрах по лечению боли в США и Сингапуре. Поставленный диагноз не вызывал сомнений ни у пациентки, ни у врачей, длительное время наблюдающих ее. Желание выполнить блокаду звездчатого ганглия в нашем центре было обусловлено причинами исключительно финансового характера.

Особенности объективного статус. Левая кисть пациентки несколько отечна, при пальпации кожи выявляется локальная гипертермия от кончиков пальцев до нижней трети предплечья; сама кожа сухая, выявляются участки гиперкератоза. Венозный рисунок усилен. Ногтевые пластинки утолщены, видоизменены. Амплитуда активных и пассивных движений пальцев левой кисти ограничены, болезненны. При исследовании чувствительности выявляется гиперестезия и тактильная аллодиния в кисти. Любопытной клинической особенностью, на которую мы обратили внимание, было усиление боли в левой кисти приблизительно через 1 минуту, каждый раз как пациентка опускал руку вниз. Такая четкая зависимость (с точностью до секунд) боли от положения руки натолкнула нас на мысль о наличии объективной причины данного феномена. Пациентке выполнили компьютерную томография левой кисти, по результатам которой была выявлена больших размеров гломусная опухоль левой ладонной области.

После консультации с травматологами больной выполнено оперативной вмешательство – иссечение патологического образования (гломусной опухоли) левой ладонной области. В последующем в течение 1 года пациентка проходила курс реабилитационного лечения (стационарно и амбулаторно), по окончании которого болевой синдром был полностью купирован, однако сохранялась незначительное ограничение амплитуды активных и пассивных движений пальцев левой кисти.

Обсуждение. Дифференциальная диагностика и лечение комплексного регионарного болевого синдрома всегда было и остается одной из наиболее сложных проблем в неврологии. Ознакомится с современными рекомендациями по ведению пациентов с данной патологией можно здесь .

Представленный клинический случай, на наш взгляд, отражает торжество отечественного, классического подхода в лечении заболеваний – лечить на болезнь, а больного. К сожалению, в последнее время мы наблюдаем все больший уход от этого постулата в сторону бездумного лечения по “стандартам”. Безусловно, наличие стандартов терапии, основанных на методах доказательной медицины, является большой подмогой для практикующим врачам. Однако в любом случае это не должно уводить специалистов от необходимости продумывать каждый конкретный клинический случай.

В представленном здесь наблюдении у пациентки имел место выраженный болевой синдром, который протекал, по мнению врачей, в рамках комплексного регионарного болевого синдрома I типа. Стандарт обследования таких пациентов не включает МРТ или КТ области боли, лишь рентгенографию костей для оценки выраженности остеопении/остеопороза. Слепое следование этим стандартам привело к страданиям больной на протяжении более 10 лет.