ЦЕНТР ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
при клинике нервных болезней
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
(812) 932-96-03
  info@honestmed.ru
  СПб, ул. Академика Лебедева, д. 37, корп. 2

Боль в области плеча

Традиционно боль в области плеча связывают с патологией шейного отдела позвоночника. И в этом большая ошибка. Многолетняя практика нашего центра говорит о том, что 90% подобных случаев связаны с патологией тканей, окружающих собственно плечевой сустав. Раньше для описания такого состояния врачи использовали термин “плечелопаточный периартрит”. В настоящее время постановка такого диагноза говорит о некомпетентности специалиста или о его нежелании разбираться в проблеме, беспокоящей пациента.

Проверьте себя – если при попытке завести руку за спину и достать большим пальцем угол лопатки со своей стороны, у Вас возникает боль, то скорее всего у Вас не шейный радикулит, а повреждение связочного аппарата плечевого сустава.

Скрининговый тест для выявления повреждения параартикулярных тканей плечевого сустава.

Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет отчетливо дифференцировать между собой следующие патологические состояния:

  • тендиниты мышц вращающей манжеты плеча, в том числе импинджмент-синдром;
  • синдром «замороженного плеча» (адгезивный капсулит);
  • субакромиальный бурсит;
  • тендинит двуглавой мышцы плеча (сухожилия длинной головки);
  • артроз акромиально-ключичного сустава;
  • острые плечевые артропатии, в том числе ревматоидная, псориатическая и другие.

Ниже мы рассмотрим некоторые состояние, которые представляют максимальный клинический интерес.

Тендиниты мышц вращающей манжеты плеча (ВМП)

Вращающая манжета плеча образована следующими мышцами:

  • Надостная мышца
  • Подостная мышца
  • Подлопаточная мышца
  • Малая круглая мышца

Мышцы вращающей манжеты плеча.

Повреждения ВМП являются причиной более половины случаев обращений за медицинской помощью пациентов с болью в области плеча. Наиболее часто это патология встречается среди лиц старше 40 лет, у которых дегенеративно-измененное сухожилие мышц ВМП повреждается в результате незначительной травмы.

Симптоматика тендинитов мышц ВМП складывается из следующих проявлений:

  1. боль
  2. нарушение активных и пассивных движений в плечевом суставе
  3. положительные тесты на движения с сопротивлением (резистивные тесты)

Надостная мышца. Пациенты с тендинитом этой мышцы жалуются на боль, усиливающуюся при отведении и сгибании руки, в пределах от 60 до 120°, например, при попытке побриться, расчесать волосы, почистить зубы и т.д. В этом положении сухожилие мышцы сжимается краем акромиального отростка

Скрининговый тест для диагностики тендинита надостной мышцы.

Для полного разрыва сухожилия надостной мышцы характерен симптом «падающей руки». Рука, пассивно поднятая до вертикального положения, при попытке опустить её падает, т.е. больной не может активно удержать её в положении отведения.

Тест «падающей руки» для диагностики полного разрыва сухожилия надостной мышцы.

Подлопаточная мышца. В начальной стадии тендинита этой мышцы пациента беспокоит боль в области плеча при запрокидывание руки назад, когда, например, пытаются бросить мяч. В последующем возникает интенсивный болевой синдром как при малейшем движении рукой, так и в состоянии покоя.

Подостная мышца. Тендинит подостной мышцы характеризуется ограничением наружной ротации плеча. Поскольку у большинства людей подостная мышца достаточно слабая вследствие отсутствия должной нагрузки в повседневной жизни; повреждение ее сухожилия возможно даже при незначительных по затрачиваемой силе движениях: одевании майки, форсированном заведение руки назад (попытка бросить что-либо на заднее сидение автомобиля). В последующем больных беспокоит боль различной интенсивности при выполнении наружной ротации плеча: невозможность достать рукой заднего кармана брюк, застегнуть бюстгальтер и т. п.

Малая круглая мышца. При повреждения сухожилия данной мышцы боль воспринимается пациентом как глубокая и четко ограниченная, что может быть ложно интерпретировано как бурсит. Как правило, наблюдается сочетанная патология малой круглой и подостной мышц. Причем, боль от последней является явно доминирующей, и после ее устранение часто выявляется болевая иррадиации, исходящая от малой круглой мышцы.

Импинджмент-синдром.

Под «импинджмент-синдромом» понимают заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под корако-акромиальной дугой или реже под акромиально-ключичным сочленением, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава. Наиболее вероятной причиной заболевания считается механический конфликт между акромиальным отростком лопатки и большим бугорком плечевой кости, при котором происходит ущемление и разрыв сухожилий мышц ВМП

МРТ плеча у пациента с импинджмент-синдромом. Хорошо виден костный «клювик», который значительно суживает подакромиальное пространство.

Этиологическим фактором данного заболевания считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками. Существует ряд профессий, у представителей которых данная патология встречается гораздо чаще, чем у других: плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия спортом также может вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой.

Основная жалоба больных – тупая разлитая боль и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимально выраженный болевой синдром отмечается при отведении плеча под углом 30-60 градусов, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается. Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава. При длительно существующем импинджмент-синдроме может возникнуть атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц.

Внешний вид пациента с длительно существующим импинджмент-синдромом. Обратите внимание на гипотрофию дельтовидной, надостной и подостной мышц.

Тендинит двуглавой мышцы плеча

Причиной повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще всего является хроническая чрезмерная нагрузка: занятия тяжелой атлетикой, маховыми видами спорта (волейбол, теннис, бейсбол, метание копья, плавание), единоборствами. Пациента беспокоит боль в передне-верхних отделах плеча, связанная с перенапряжением двуглавой мышцы плеча. Боль, как правило, усиливается, если руки поднять выше горизонтального уровня.

Артроз акромиально-ключичного сустава.

Заболевание может возникнуть в результате дегенеративного процесса, а также как последствие травмы плеча. В группе риска штангисты и другие лица, которым по роду своей деятельности приходится поднимать тяжести. На начальных стадиях развития артроз акромиально-ключичного сустава проявляется болью непосредственно над проекцией сустава, незначительным ограничением движений. Боль обычно более выражена, когда рука удерживается на груди, или при отведении плеча, так как в этом положении увеличивается нагрузка на акромиально-ключичный сустав. В процессе прогрессирования воспалительного процесса интенсивность болевого синдрома усиливается, появляется иррадиация в шею, руку. Лечь на больное плечо становится невозможно из-за боли.

Лечение пациентов с болью в плече. В целом, всех пациентов с болью в плече можно разделить на 2 группы – первым требуется хирургическое вмешательство (разрывы сухожилий, выраженный импинджмент-синдром и пр.); ими занимаются врачи-травматологи. Вторая группа больных, а их большинство, можно вылечить не прибегая к оперативному вмешательству, т.е. консервативно.

Обязательными компонентами терапии таких больных должны быть:

  1. Локальная инъекционная терапия (блокады) с введение глюкокортикоидов;
  2. Нестероидные противовоспалительные препараты;
  3. Иммобилизация плечевого сустава с помощью ортеза и тейпов в период острой боли;
  4. Упражнения лечебной физкультуры после купирования болевого синдрома.

По показаниям назначаются физиотерапевтические процедуры, механотерапия

Схематическое изображение локальной инъекционной терапии (блокады) плечевого сустава из переднего доступа.